Douleurs chroniques : utiliser des questions ouvertes, positives, empathiques, respectueuses


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Autrefois, il y avait les bons kinés (ceux dont on se refilait l’adresse), les mauvais kinés (ceux que l’on recommandait de fuir) et les kinés gentils (ceux qui n’arrivaient à rien, mais étaient empathiques, en accompagnant le patient dans ses malheurs, une variante du brave kiné, quoi).

Une quatrième catégorie voit le jour : le kiné qui sait communiquer, ou le kiné-miroir, qui renvoie le patient à ses propres responsabilités à l’aide de questions ouvertes. Elle risque de fusionner avec la première catégorie, mais la question : «l’épidémie de coronaro-virus implique de limiter les contacts physiques : que pensez vous d’une séance ou nous allons parler de vos problèmes de part et d’autre de mon bureau, derrière nos masques respectifs ?» ne durera qu’un temps.

J’espère.

Des pointures de la kinésithérapie viennent de publier dans Physical Therapy un guide de prise en charge des patients algiques chroniques. Quelques exemples de discours proposés dans les annexes de l’article, inspirées des pratiques d’entretien motivationnel.

Ne pas imposer mais demander au patient la permission de l’informer sur une autre façon de concevoir ses problèmes

Pourquoi ?

Montrer du respect au patient. S’éloigner d’une attitude paternaliste et directive.

Exemples 

«Me permettez-vous d’expliquer votre expérience de la douleur de la façon dont je la vois?» 

«Plusieurs médecins / praticiens de la santé ont déclaré qu’ils ne pouvaient pas trouver de dommage tissulaire spécifique causant votre douleur. Êtes-vous prêt à regarder les choses sous un angle différent? » 

«Vous m’avez déjà informé que le stress a un impact sur votre douleur et sur ce que vous ressentez. Cela vous dérange si nous prenons quelques minutes et parlons de la façon dont le stress peut augmenter la douleur? »  

«Avant de commencer certains traitements physiques, cela vous dérange si nous prenons quelques minutes et parlons de votre …algie ?» Cette phrase rassure souvent le patient qu’il y aura un traitement physique et non (seulement) un traitement psychologique. 

«Vous réalisez que la douleur contrôle votre vie et que c’est ainsi depuis un certain temps. Cela vous dérange si nous parlons de la façon dont vous gérez actuellement la douleur et de ce que nous pouvons faire pour reprendre le contrôle de votre vie? »  

«Vous m’avez dit que vous visiez à retourner à votre sport préféré, mais actuellement, même une marche douce déclenche de la douleur. Cela vous dérange si nous parlons de la raison pour laquelle une telle activité de faible intensité déclenche actuellement plus de douleur et recherchons ensemble une solution? »  

«Vous m’avez précédemment informé que le stress a un impact sur votre douleur et sur ce que vous ressentez. Cela vous dérange-t-il si nous parlons de ce qui vous stresse et de la façon dont vous essayez d’y faire face? » 

«La dernière fois, nous avons discuté de votre problème de sommeil, comment il affecte votre …algie et comment vous vous sentez. Cela vous dérange si nous parlons de la façon dont le sommeil interagit avec votre …algie et comment vous essayez d’y faire face? »

Laisser entrevoir un changement 

Pourquoi ?

Ce type de discussion est vécu comme positif par le patient et fait ressortir ses motivations profondes, celles qui lui sont personnellement importantes. Il peut être utilisé pour corriger les écarts entre paroles et actes (par exemple, vouloir faire de l’exercice, mais en restant sédentaires) d’une façon non conflictuelle.

Exemples 

«Qu’aimeriez-vous voir être modifié dans votre situation actuelle ?» 

«Qu’est-ce qui vous fait penser que vous devriez changer ?» 

« Que se passera-t-il si vous ne changez pas ? » 

«Qu’est-ce qui sera différent si vous terminez ce programme thérapeutique ?»

«À quoi ressemblerait votre vie dans 3 ans si vous changiez votre façon de gérer la douleur ?»

«Pourquoi pensez-vous que les autres sont préoccupés par votre expérience de la douleur ?»

Le susciter

«Comment puis-je vous aider à surmonter certaines des difficultés que vous rencontrez pour gérer votre douleur?»

«Si vous décidiez de changer la façon dont vous gérez votre douleur, que feriez-vous pour que cela se produise?»

Chez des patients fortement rétifs :

«Supposons que vous ne changez pas votre façon de gérer votre douleur; quelle est la pire chose qui puisse vous arriver ?  »

«Quelle est la meilleure chose que vous pourriez imaginer qui pourrait résulter d’un changement dans votre façon de gérer la douleur ?» 

«Vous avez observé que des antalgiques puissants n’ont que des effets positifs à court terme. C’est la même chose pour le massage, l’acupuncture. Supposons que vous continuiez à compter sur ces analgésiques à court terme ; Quelle est la pire chose qui puisse vous arriver à long terme ? »

En perspective du long terme

«Si vous modifiez votre façon de gérer la douleur, en quoi votre vie serait-elle différente de ce qu’elle est aujourd’hui ?» 

«Si vous trouviez une solution positive sur le long terme pour votre expérience de …algie, en quoi votre vie sera-t-elle différente de ce qu’elle est aujourd’hui ?» 

«Comment aimeriez-vous que les choses se déroulent pour vous dans 2 ans ?»

Adaptation à l’enseignement des neurosciences de la douleur

Pourquoi ?

Il est important de savoir où se trouve le patient en ce qui concerne sa volonté de changer ses croyances et / ou sa manière faire face à la douleur. Ainsi, pour un patient n’envisageant pas de changer, il est nécessaire de :

  • L’aider à développer lui-même une raison de changer
  • Valider son expérience
  • L’encourager à poursuivre son auto-exploration 
  • Laisser la porte ouverte pour de futures conversations

Faire preuve d’empathie 

  • «Je peux comprendre pourquoi vous vous sentez de cette façon»
  • «Je peux comprendre que vous ayez peu d’espoir envers un nouveau traitement.»
  • «Je peux comprendre que vous vous attendiez à ce que je puisse vous guérir de votre …algie « 
  • «Il est logique de cibler la cause de votre douleur, nous visons ici le même objectif. Selon vous, qu’est-ce qui cause la douleur ? « 
  • «Je comprends que vous pensez que l’usure de votre région lombaire provoque la douleur, surtout lorsque vous avez vu les radiographies».

Lui donner le pouvoir décisionnel 

« C’est à vous de décider si et quand vous êtes prêt à changer votre compréhension de votre expérience de la douleur, mais sachez que nous sommes là pour vous aider. »

N’oubliez pas que vous avez le contrôle et que c’est toujours vous qui prenez les décisions. Vous devez vous sentir à l’aise avec chaque partie du traitement. Veuillez l’indiquer chaque fois que vous n’êtes pas à l’aise avec tout ce qui se passe ici. »

L’amener à comprendre que sa douleur le domine

«Si je comprends bien votre situation, votre douleur contrôle actuellement votre vie. Est-ce correct ou je me trompe?  »

«Vous laissez la douleur décider si vous pouvez ou non entreprendre et continuer les activités que vous aimez faire. Est-ce que cela empêche la douleur de s’aggraver ? Cette stratégie est-elle bénéfique à court terme, à long terme ou les deux ? 

Que vous apporte cette stratégie à long terme? » … (laisser le temps au patient de répondre) … « Est-ce similaire aux effets à court et à long terme de l’alcool ? »


En espérant qu’ils utilisent cette drogue pour avoir moins mal, c’est pas le cas de tous…


«Votre douleur contrôle actuellement votre vie – en substance, votre douleur vous dit quoi faire et quoi pas à faire. De cette façon, vous récompensez votre cerveau pour avoir produit de la douleur. À long terme, cela aggrave votre situation – chaque fois que votre cerveau s’améliore à produire de la douleur. Que pensez-vous de reprendre le contrôle de vous-même sur votre vie? »

«Votre douleur contrôle actuellement votre vie – la douleur vous dit quoi faire et quoi ne pas faire et vous comptez sur des analgésiques à court terme ayant des effets similaires à l’alcool ou au tabagisme. Que pensez-vous de la focalisation sur des solutions à long terme? »

«Votre douleur contrôle actuellement votre vie – la douleur vous dit quoi faire et quoi ne pas faire. Vous récompensez votre cerveau pour avoir produit de la douleur en lui donnant des analgésiques à court terme. Comment vous sentez-vous lorsque vous vous concentrez sur des solutions à long terme?

Lui faire tordre le cou des fake-news anatomiques 

«On vous a dit que votre usure dans le bas du dos provoque des maux de dos. Voici un tableau avec le pourcentage de personnes – selon l’âge – qui ont des signes d’usure à la colonne vertébrale sans avoir de douleurs au dos ou aux jambes. 

Veuillez choisir votre propre catégorie d’âge et lire quelle proportion de personnes de votre âge sans douleurs au dos ou aux jambes portent comme vous le faites dans la colonne vertébrale inférieure.  » … (le patient répond) … « Qu’est-ce que cela vous dit? » … (le patient répond)… «Peut-être y a-t-il plus que de l’usure? Souhaitez-vous en savoir plus sur une explication plus complète de votre mal de dos? »

Régler la question du praticien pouvant être meilleur que vous

«Vous avez déjà essayé les massages, l’ostéopathie, le Reiki, le…. Si la tension musculaire et les dysfonctionnements articulaires associés (selon les croyances du patient, y compris éventuellement des altérations du contrôle moteur) provoquent votre douleur, pourquoi les traitements précédents qui traitaient spécifiquement cette tension musculaire et les dysfonctionnements articulaires ne vous étaient-ils pas bénéfiques? 

 » Peut-être que la tension musculaire et les dysfonctionnements articulaires ne sont qu’une partie de l’histoire ? »

«Il doit être difficile pour vous de comprendre pourquoi les pratiquants précédents ne vous ont pas informé sur le système d’alarme sensible. Ne les blâmez pas, ils ont une spécialisation différente au sein du système de santé. Nous ne pouvons pas comprendre ce que vous devez subir. La douleur de chacun est différente».

«Concentrez-vous sur la bonne nouvelle: nous avons beaucoup appris sur la douleur au cours des 10 dernières années et pouvons expliquer bon nombre des problèmes dont vous nous avez parlé. Vous êtes libre de décider comment procéder à partir d’ici. »

Le faire réfléchir à la maison, à la façon des DIM (danger in me) et des SIM (safety in me) de Butler 

«À l’aide de cette feuille de travail, pouvez-vous énumérer tous les avantages de continuer à gérer votre douleur en ce moment dans cette colonne de gauche, et tous les inconvénients dans la colonne de droite ? Êtes-vous prêt à le faire à la maison et à me le rapporter la prochaine fois? Ce sera très utile pour que nous puissions développer ensemble un plan sur mesure pour vous»

Prendre acte que le patient n’est pas prêt et lui redonner la main

« Veuillez me corriger si je me trompe, mais je vous entends dire que vous n’êtes pas prêt à changer votre compréhension de votre douleur (la façon dont vous gérez votre douleur) en ce moment. »

« C’est à vous de décider si cela vous convient en ce moment, si vous êtes prêt à changer votre compréhension de la douleur. »

Plus vache : «C’est à vous de décider si et quand vous êtes prêt à passer de la dépendance à un soulagement de la douleur à court terme à des moyens plus durables de traiter votre …algie ».

Plus sympa : «Quiconque a déjà changé sa façon de gérer la douleur commence là où vous êtes maintenant ; ils commencent par voir les raisons pour lesquelles ils pourraient vouloir reprendre le contrôle de leur propre vie. Et c’est de cela que je vous ai parlé.  »

« C’est à vous de décider si et quand vous êtes prêt à changer votre style de vie, mais n’oubliez pas que nous sommes disponibles pour vous soutenir. »

Valoriser les changements dans le bon sens


Quelque chose me dit que cela doit mieux marcher auprès de patients américains…. 


«C’est formidable que vous vous sentiez bien dans votre décision de changer votre compréhension de la douleur; vous prenez des mesures importantes pour reprendre le contrôle de votre vie. »


Références bibliographiques 

Nijs J, Wijma AJ, Willaert W, Huysmans E, Mintken P, Smeets R, Goossens M, van Wilgen CP, van Bogaert W, Louw A, Cleland J, Donaldson M. Integrating Motivational Interviewing in Pain Neuroscience Education for People With Chronic Pain: A Practical Guide for Clinicians. Phys Ther. 2020 Jan 29. pii: pzaa021. doi: 10.1093/ptj/pzaa021. Article en pré-publication.

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