L’entretien motivationnel couplé à l’éducation aux neuro-sciences de la douleur pour les patients chroniques : un guide pratique pour les praticiens


man and woman near table
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L’éducation en neuro-sciences de la douleur (PNE) et les entretiens motivationnels (EM) ont été largement mis en œuvre et testés dans le domaine de la gestion de la douleur chronique, et les deux stratégies s’y sont révélées efficaces à court terme (avec de petites tailles d’effet). 

La PNE utilise les données de la science pour éduquer les patients sur la nature biopsychosociale de la chronicité de leur expérience douloureuse. Elle optimise les croyances et perceptions de la douleur des patients afin de faciliter l’acquisition de stratégies d’adaptation à la douleur. 

L’EM est un style de communication centré sur le patient destiné à susciter et à améliorer la motivation pour un changement de comportement en éloignant le patient d’un état d’indécision ou d’incertitude. 

PNE et EM semblent être des interventions complémentaires. Les auteurs pensent que la combinaison des deux pourrait conduire à de meilleurs résultats avec des tailles d’effet plus grandes et plus durables. 

Le problème 

20% de la population souffre d’une douleur chronique. Leur prévalence est plus élevée que toute autre maladie chronique, y compris le cancer, les maladies cardiaques et le diabète. 

La douleur chronique a un impact personnel et socio-économique énorme; elle cause le plus grand nombre d’années vécues avec un handicap et est la cause la plus coûteuse d’invalidité liée au travail. Elle diminue également l’espérance de vie.

Les facteurs biopsychosociaux contribuent à l’intensité et à la persistance de la douleur.

L’entretien motivationnel 

L’EM est une stratégie originellement utilisée en traitement des addictions.  Elle a été testé et appliqué depuis à une variété de pathologies comme l’obésité, l’arthrite, le cancer (?).

L’EM est une approche de communication directive, collaborative et centrée sur le patient pour susciter et renforcer la motivation pour un changement de comportement en aidant les patients  à résoudre leur ambivalence et leurs incertitudes.

C’est un processus de communication dans lequel le professionnel de la santé apporte un soutien empathique, positif et porteur d’espoir. 

Il s’appuie fortement sur l’alliance thérapeutique pour aider à changer certains comportements de santé en fonction des pensées, des décisions et de la motivation propre des patients. 

Il vise à renforcer l’engagement personnel en respectant l’autonomie de l’individu et l’aide à atteindre un objectif spécifique en explorant les intentions personnelles ou les raisons du changement.

Il comprend 2 composantes essentielles : 

  • La relation thérapeutique, basée sur l’empathie, des questions ouvertes, suscitant la réflexion du patient, respectant son autonomie et prenant en compte les réflexions du patient
  • La dissonance cognitive entre l’état actuel et le «discours de changement», ce qui implique l’utilisation de chacun des aspects mentionnés précédemment ainsi qu’une écoute réflexive pour délimiter l’ambivalence du patient, son comportement sous-jacent, afin de l’inciter à un changement désiré. 

Le thérapeute doit être empathique, amical, compréhensif, avoir d’excellentes compétences en communication et établir un lien avec le patient qui mène à un accord sur les objectifs et le plan de soins, ce qui implique que le traitement doit être individualisé.

Comme la PNE, isolée, elle présente effet global faible à modéré sur l’adhésion accrue au traitement à court terme mais pas à long terme.

Ce n’est pas un module de traitement séparé, mais un style de communication qui doit être intégré tout au long du traitement, y compris en phase préparatoire.

Elle évite l’approche paternaliste, pré-jugeant de ce qui est bon pour le patient, qui ne  s’adapte pas aux besoins de changer le comportement, aux pensées et aux capacités linguistique et de raisonnement du patient. Cette approche compromet la thérapeutique l’alliance et les soins centrés sur le patient et crée le risque d’évoquer une résistance chez le patient.

Quels impacts thérapeutiques ?

Les améliorations de la douleur et de l’incapacité après une PNE ne sont pas cliniquement importantes. Dans les populations souffrant de douleurs non cancéreuses, y compris les patients souffrant de lombalgie chronique, de cervicalgie chronique, de fibromyalgie, de syndrome de fatigue chronique, d’arthrose et de douleur post-chirurgicale, la PNE semble entraîner des résultats favorables, mais seules les améliorations de la kinésiophobie et de la catastrophisation de la douleur sont considérées comme cliniquement significatives.

Ainsi, l’ajout de 2 heures de PNE à la prise en charge recommandée pour les patients souffrant de lombalgie aiguë n’a pas amélioré les résultats sur leur douleur.

Cependant, la taille des effets des PNE elle est majorée lorsqu’elle est couplée à des interventions plus actives, avec des tailles d’effet moyennes à grandes qui se sont révélées être maintenues à un suivi d’un an chez les patients souffrant de douleurs vertébrales chroniques.

Ce que proposent les auteurs 

De nombreux prestataires utilisent la PNE sans obtenir le consentement explicite du patient, au risque de conduire à une rupture de l’alliance thérapeutique lorsque le patient estime que le professionnel considère que la douleur du patient est «dans sa tête». 

Les principes de l’EM suggèrent que le prestataire devrait demander au patient la permission de parler des neurosciences de la douleur. 

Il est préférable de :

  1. Demander d’abord aux patients ce qu’ils pensent du rôle du stress dans leur expérience quotidienne de la douleur
  2. De leur demander ensuite la permission d’expliquer pourquoi le stress influence la douleur et comment les capacités d’adaptation peuvent être utilisées pour lutter contre ces facteurs de stress
  3. De leur demander ensuite ce qu’ils pensent de ces nouvelles informations. 

L’intégration de l’éducation sur la physiologie du stress dans la PNE permet aux patients de comprendre que le stress n’est pas uniquement un facteur psychologique mais représente plutôt un problème biopsychosocial complexe avec une composante biologique importante et mesurable, puisque les taux de cortisol, d’adrénaline et la fréquence cardiaque varient.

Les auteurs recommandent donc le couplage des deux abords mais invitent les praticiens à ajouter une composante active démonstrative, pour prendre à témoin le patient sur ses capacités et la modulation de la douleur lors de la réalisation des exercices.

Quelques exemples de discours à tenir à suivre….


Références bibliographiques 

grandebretagnehollandebelgiqueusaNijs J, Wijma AJ, Willaert W, Huysmans E, Mintken P, Smeets R, Goossens M, van Wilgen CP, van Bogaert W, Louw A, Cleland J, Donaldson M. Integrating Motivational Interviewing in Pain Neuroscience Education for People With Chronic Pain: A Practical Guide for Clinicians. Phys Ther. 2020 Jan 29. pii: pzaa021. doi: 10.1093/ptj/pzaa021. Article en pré-publication.

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