Du coup, Pilates, c’est pas mieux que les autres traitements actifs de la lombalgie ?


L’article dont j’avais tiré la note ci-dessous a fait l’objet d’âpres discussions publiées dans le BMJ. Vous trouverez après la note les arguments résumés des détracteurs et la réponse des auteurs.

Ne dites pas à ma mère que je suis coach Pilates, elle me croit ostéopathe

Sans titre

Les auteurs ont cherché à classer les différentes méthodes actives de prise en charge du lombalgique en les comparant à une absence de traitement, à un traitement médical, à un traitement passif.

89 études (5578 patients) étaient éligibles pour une synthèse qualitative et 70 (pour la douleur), 63 (pour la fonction physique), 16 (pour la santé mentale) et 4 (pour la force musculaire du tronc) étaient éligibles pour une méta-analyse en réseau.

Il existe des preuves de faible qualité que le Pilates, la stabilisation / le contrôle moteur, l’entraînement en résistance et l’entraînement aux exercices aérobiques soient les traitements les plus efficaces, pour les adultes atteints de lombalgie non spécifique. L’entraînement physique apparaît également être plus efficace que les prises en charge hands-on.

La méta-analyse en réseau 

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Les méta-analyses classiques, par paires, s’appuient sur des études contrôlées randomisées, comportant des groupes d’intervention et de contrôle similaires. Cette approche exclut les études contrôlées randomisées qui n’ont pas de comparateur similaire. 

Les méta-analyses en réseau peuvent surmonter ces limites en incorporant des données provenant d’études contrôlées randomisées qui ne comportent pas nécessairement le même type de groupe contrôle. Il y est possible d’inclure des études qui ont comparé deux ou plusieurs types de traitement, sans groupe de contrôle, un peu comme s’il y avait un 3° bras systématique : l’absence de traitement ou un traitement non actif. 

Les indicateurs d’efficacité

Deux approches permettent de classer les interventions en fonction de leur efficacité : le classement par l’aire sous la courbe (SUCRA pour surface under the cumulative ranking) et la probabilité d’être la meilleure ou la pire des interventions. 

SUCRA est considéré comme l’estimation la plus précise des probabilités de classement cumulatif. Elle indique la probabilité globale, basée sur le classement de toutes les interventions, qu’une intervention donnée figure parmi les meilleurs traitements.

La probabilité d’être le meilleur ou le pire des traitement est indiquée en pourcentage et est résumée par la SUCRA qui va de 0% à 100%. La mesure SUCRA évalue les rangs probables de tous les traitements et plus le pourcentage SUCRA est élevé, plus il est probable que le traitement soit l’un des plus efficaces.

Enfin, tout ça, c’est ce que j’en ai compris.

Ils ont comparé quoi ?

Intervention Définition
Résistance Exercice d’entraînement conçu pour améliorer la force, la puissance, l’endurance et le volume des muscles squelettiques
Stabilisation/contrôle moteur Exercices d’entraînement ciblant des muscles spécifiques du tronc afin d’améliorer le contrôle et la coordination de la colonne vertébrale et du bassin
Pilates Entraînement aux exercices selon les principes traditionnels du Pilates tels que le centrage (?), la concentration, le contrôle, la précision, le débit et la respiration
Yoga Exercices suivant les principes du yoga traditionnel avec une composante physique
MDT Entraînement aux exercices selon les principes traditionnels de McKenzie, tels que les mouvements passifs répétés de la colonne vertébrale et les positions soutenues dans des directions spécifiques
Entraînement aux exercices de flexion  Consistant en des mouvements contrôlés en flexion uniquement
Exercices aérobiques Entraînement tel que la marche, le cyclisme et le jogging dans n’importe quel mode terrestre conçu pour améliorer l’efficacité et la capacité du système cardio-respiratoire
Balnéothérapie  Exercices d’entraînement en eau profonde ou peu profonde
Exercices d’étirement Entraînement comprenant l’allongement des muscles à l’aide de l’une des méthodes suivantes : facilitation neuromusculaire passive, statique, isométrique, balistique ou proprioceptive
Autre Entraînement physique qui ne correspond à aucun des types spécifiques d’entraînement physique mentionnés ci-dessus
Multimodal Deux ou plusieurs des types spécifiques d’entraînement physique mentionnés ci-dessus (à l’exclusion de l’échauffement ou du retour au calme)
Contrôle vrai Aucune intervention d’aucune sorte
Contrôle hands-on Traitement comprenant la thérapie manuelle, la chiropractie, la physiothérapie passive, l’ostéopathie, le massage ou l’acupuncture
Contrôle hands-off Traitement sans intervention d’un thérapeute, pouvant comprendre la prise en charge par un médecin généraliste, l’éducation ou l’intervention d’un psychologue

 Les résultats 

Sur la douleur

Sinon, ils le font, Pilates, en DPC ?

  Probabilité (en %) d’être le meilleur des traitements Probabilité (en %) d’être le pire des traitements SUCRA (%)
Aucun traitement 0.0 37.0 10
Aerobique 16.6 0.2 80
Autres 1.3 0.0 60
Contrôle sans autre traitement que médical, psy, éducation,… 0.0 56.6 10
Contrôle thérapies passives manuelles 0.0 1.1 30
Balnéothérapie 2.5 1.1 50
McKenzie 1.1 1.8 40
Actif multimodal 0.1 0.0 50
Pilates 68.9 0.0 100
Resistance 2.4 0.0 60
Stabilisation 2.0 0.0 80
Stretching 0.3 1.7 30
Yoga 4.7 0.5 50

Sur les déficits 

  Probabilité (en %) d’être le meilleur des traitements Probabilité (en %) d’être le pire des traitements SUCRA (%)
Contrôle aucun traitement 0.0 59.4 0
Aerobique 9.3 1.0 60
Autres 2.4 0.5 50
Contrôle sans autre traitement que médical, psy, éducation,… 0.0 12.7 20
Contrôle thérapies passives manuelles 0.0 3.2 30
Balnéothérapie 18.1 0.1 70
McKenzie 0.4 20.0 20
Actif multimodal 0.5 0.0 50
Pilates 8.0 0.0 70
Résistance 27.5 0.0 80
Stabilisation 18.7 0.0 80
Stretching 1.3 2.9 40
Yoga 13.9 0.1 70

Sur la santé mentale 😀

La thérapie manuelle, presque le pire des traitements pour la santé mentale du patient… J’espère que c’est pas contagieux 😀 😀

  Probabilité (en %) d’être le meilleur des traitements Probabilité (en %) d’être le pire des traitements SUCRA (%)
Contrôle aucun traitement 0.0 68.1 10
Aerobique 32.9 0.2 80
Contrôle thérapies passives manuelles 0.2 26.6 20
Actif multimodal 8.3 2.8 50
Pilates 13.4 1.7 60
Résistance 40.0 0.0 80
Stabilisation 5.2 0.5 50

Sur la force des muscles rachidiens

Bah là, pas de surprise. Tu mets du poids au bout du muscle et il grossit. Classique.

  Probabilité (en %) d’être le meilleur des traitements Probabilité (en %) d’être le pire des traitements SUCRA (%)
Contrôle aucun traitement 8.0 65.6 20
Résistance 42.9 17.0 60
Stabilisation 49.1 17.4 70

Conclusion 

L’examen de certains types d’exercices d’entraînement a été limité par le nombre d’études disponibles et la variabilité des rapports.

Il y avait des preuves de faible qualité que le contrôle véritable (c’est-à-dire aucune intervention), le traitement sans intervention du thérapeute (par exemple, la gestion du médecin généraliste, l’éducation ou les interventions psychologiques) et le traitement pratique du thérapeute (par exemple, la thérapie manuelle, la chiropratique ou la physiothérapie passive) sont les interventions les plus susceptibles d’être inefficaces.

Il existe des preuves de faible qualité que les étirements comme la pratique d’exercices selon la méthode McKenzie ne soient pas efficaces pour la douleur ou la fonction physique.

Il existe des preuves de faible qualité que le Pilates, la stabilisation/contrôle moteur, la résistance et l’entraînement aux exercices aérobies soient capables d’améliorer la douleur, la fonction physique et la santé mentale des personnes souffrant de lombalgies non spécifiques.

L’entraînement physique apparaît également être plus efficace que les prises en charge hands-on.


La critique de Chris Maher et al :

Elle porte sur le faible nombre d’études utilisées (la revue Cochrane en cours portant sur l’exercice pour la lombalgie chronique a identifié plus de 350 essais alors que l’étude Owen n’en comprenait que 89).

Elle laisse entendre :

  • Que même en appliquant leurs propres critères de sélection restrictifs, de nombreux essais pertinents ont été omis (moins de la moitié des essais Pilates inclus dans l’étude Cochrane de 2015)
  • Que les articles en faveur de la méthode Pilates sont très voire trop optimistes quant à leur effet thérapeutique (3 à 4 fois la taille de l’effet normalement constaté pour les interventions d’exercices chez le lombalgique) et que ceux moins favorables à cette méthode auraient été «oubliés», passés sous silence.
  • Que des erreurs concernant ces tailles d’effet varient dans le texte.
  • Que, contrairement au déroulé habituel des études sur la lombalgie chronique, les patients du groupe témoin ne recevant aucun traitement ont vu leur douleur s’aggraver avec le temps et ceux qui ont suivi le Pilates ont vu leur douleur s’améliorer considérablement. 
  • Qu’il y a aussi omission des études évaluant les exercices de stabilisation (13 études retrouvées dans une étude Cochrane de 2016 pouvant remplir les critères d’éligibilité sont elles aussi omises) 
  • Que toutes les données nécessaires à l’emploi d’une méta-analyse en réseau ne sont pas disponibles, ce qui rend très difficile la détermination des raisons pour lesquelles les estimations des effets semblent si erronées
  • Selon Maher et al, tous les essais Pilates inclus dans l’étude ont des résultats qui semblent décidément étranges et un simple balayage des résultats aurait dû alerter un examinateur que quelque chose n’allait pas. 

En conséquence, ils recommandent de ne pas tenir compte des résultats de cette étude [Maher 2020].

La réponse des auteurs 

Ils estiment qu’ils ont pratiqué cette méta-analyse en réseau comme cela peut être fait. 

Ils considèrent :

  • Qu’ils étaient aussi sceptiques quant aux estimations de l’effet global du Pilates dans leur discussion, 
  • Qu’il n’y avait pas de différence sur la douleur entre le Pilates, la stabilisation/contrôle moteur et les exercices d’aérobie. 
  • Qu’ils n’ont pas préféré la méthode Pilates aux autres modes d’exercices
  • Qu’ils ont sélectionné des études incluses dans des revues systématiques antérieures.
  • Que 12 études portant sur la lombalgie aiguë provenant de ces revues systématiques ont été exclues, puisqu’ils se sont limités à la lombalgie chronique.
  • Que d’autres études cumulaient les types d’interventions et qu’elles ont été excluent à cause de ça. 
  • Que d’autres études ont été exclues parce qu’elles portaient sur moins de 20 patients, sur moins d’un mois de prise en charge, avaient des liens d’intérêt évidents, …[Belavy 2020]

Références bibliographiques 

suedeaustraliePatrick J Owen, Clint T Miller, Niamh L Mundell, Simone J J M Verswijveren, Scott D Tagliaferri, Helena Brisby, Steven J Bowe, Daniel L Belavy. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med. 2020 Nov;54(21):1279-1287. doi: 10.1136/bjsports-2019-100886. 

Article en accès libre en cliquant sur le lien du titre. 

Maher CG, Hayden JA, Saragiotto BT, Yamato TP, Bagg MK. Letter in response to: ‘Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis’ by Owen et al. Br J Sports Med. 2020 Feb 5:bjsports-2019-101812. doi: 10.1136/bjsports-2019-101812.

Belavy, D. L., Owen, P. J., Miller, C. T., Mundell, N. L., Tagliaferri, S. D., Brisby, H., & Bowe, S. J. (2020). Response to Discussion: “Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis.” British Journal of Sports Medicine, bjsports–2020–102673. doi:10.1136/bjsports-2020-102673

2 commentaires

  1. cette méta-analyse a été commentée sur physionetwork et particulièrement critiquée notamment sur le nombre d’études utilisées. 89 c’est particulièrement peu et cela donne des conclusions biaisées et à l’encontre d’autres revues de littérature (pas d’exercices supérieurs aux autres) qui reprenaient une plus large gamme d’études (plusieurs centaines).

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