Les douleurs trochantériennes


Elle est arrivée en pointant du doigt son grand trochanter et en parlant d’inflammation de la hanche. Comme elle n’a pas bien compris le médecin, elle a peur d’avoir une arthrose de hanche et comme elle est encore jeune, elle n’a pas envie qu’on lui pose une prothèse, comme on l’a fait à son père.

Elle se plaint du bas du dos, mais comme tout le monde. Comme la douleur est bien à distance du pli de l’aine et que les radiographies ne montrent pas de coxarthrose, il est facile de la convaincre d’oublier la prothèse, d’autant que cela correspond à ses espérances. Arriverais-je à la convaincre que c’est probablement une bête névralgie lombaire haute qui devrait passer en deux ou trois séances ? Ai-je raison de penser cela ? 

Le docteur a diagnostiqué une bursite. Point positif pour lui, il est la voix de la Faculté. Point positif pour moi, elle a peur des piqures dans la hanche que veut lui faire l’omniscient praticien si la kiné « ne marche pas ». Va falloir jouer serré entre les DIMs et les SIMs 😀

Étiologies 

Le fait qu’il s’agisse d’une bursite implique qu’elle ait une composante inflammatoire, mais nous devons tenir compte du fait que trois des quatre éléments d’une inflammation, à savoir la rougeur, la chaleur et la tuméfaction ne sont pas présents. Le seul signe cardinal de l’inflammation présent est la douleur.

Cette bourse séreuse est un petit sac rempli de liquide synovial située sur la face latérale de la hanche, à proximité de la musculature abductrice de la hanche et en profondeur de la bandelette ilio-tibiale (ITB). Elle est destinée à faciliter le glissement des différents plans musculo-aponévrotiques entre eux.

Facteurs favorisants

L’inflammation de la bourse peut être due à des micro-traumatismes répétitifs tels que la course à pied ou l’exercice, à une tendinopathie de la musculature environnante, à un traumatisme brutal, notamment une chute de hauteur avec compression directe sur la bourse, ou l’inflammation peut être idiopathique sans cause discernable.

Il a été invoqué, sans aucun niveau de preuve, le fait que les femmes auraient des angles Q plus élevés, ce qui entraîne une tension du fascia lata, lequel provoque une tension sur la bourse lorsqu’elle est exposée à des mouvements répétitifs, comme la course et le saut.

Elle touche plutôt les femmes, ménopausées notamment. La présence concomitante d’une lombalgie est aussi un facteur de risque, et sûrement la source de confusions diagnostiques, d’autant que les deux involuent souvent de pair. 

La morphologie du bassin est aussi évoquée, une trop grande largeur trochantérienne, une coxa-vara, une adiposité gynoïde. Les résultats sont contradictoires. 

La différence de longueur du membre inférieur n’est pas retrouvée. 

L’hypothèse des névralgies proximales

Les auteurs restent au niveau des causes musculo-squelettiques sans envisager d’autres hypothèses, neurales notamment. Elles sont pourtant classiquement évoquées, comme la méralgie paresthésique attribuée à une lésion du nerf cutané latéral de la cuisse, d’évolution spontanément régressive, mais sans études contrôlées randomisées pouvant permettre de se prononcer plus en avant. 

Le territoire cutané de ce nerf est un peu plus distal que les douleurs retrouvées dans cette tendinopathie. 

Le nerf glutéal supérieur, dont la parésie entraine une faiblesse des moyen et petit fessier comme du TFL observée lors du signe de Trendelenburg, quitte la cavité pelvienne par le canal sus-piriformien, chemine entre moyen et petit fessiers qu’il innerve, mais il n’a pas de fibres sensitives, ni cutanées. 

Le nerf ilio-hypogastrique (ancien grand abdomino-génital) est un nerf moteur et sensitif, chemine le long de la crête iliaque qu’il croise (il peut être palpable à ce niveau, chez les sujets à la peau fine). Son territoire cutané correspond à la région incriminée dans les «tendinopathies glutéales» [Grimaldi 2015].

Diagnostic

Le diagnostic est clinique et repose principalement sur l’anamnèse et l’examen physique. De simples radiographies permettent de faire un diagnostic différentiel.

La rotation de hanche en décubitus en flexion à 90° ne doit pas provoquer de douleurs.

Les patients présentent une douleur localisée à la palpation profonde du grand trochanter sur la face latérale du fémur. La douleur s’aggrave souvent avec une activité prolongée ou des manœuvres impliquant la stabilisation du bassin, comme se tenir sur une jambe. La douleur est souvent provoquée par l’adduction du fémur et soulagée par l’abduction, car cela tend et relâche la tension sur le fascia lata.

On peut retrouver, selon Physiopedia :

  • Douleur chronique et/ou sensibilité de la hanche dans la face latérale de la hanche, pouvant irradier vers le bas de la cuisse.
  • Un claquement peut être ressenti dans la face latérale de la hanche
  • La montée des escaliers est une activité douloureuse
  • Le patient est incapable de se coucher sur la hanche.
  • Troubles du sommeil liés à la douleur
  • Lombalgie

Évaluations 

Palpation douloureuse de la région trochantérienne, mise en tension du fascia lata

Sans titre

Tenir debout en unipodal, sans douleur  

12La capacité que peut avoir un sujet à tenir sans douleur le bassin horizontal, en appui unipodal en s’aidant juste de deux appuis digitaux pour garder l’équilibre, durant trente secondes pourrait être un bon test, pouvant discriminer les patients des sujets sains, mais pas les «trochantérites» des coxarthrosiques. 

Variante : 

Laisser le sujet se placer en appui unipodal sans exiger de lui de maintenir le bassin horizontal pourrait solliciter plus la partie tendineuse des fessiers, placer la hanche dans un environnement plus habituel. La reproduction des symptômes dans les trente secondes positiverait le test. 

Présence d’une douleur à l’abduction contrariée : 

Demander au patient une abduction isométrique contre résistance pour reproduire le symptôme décrit par le patient. 

1

Validité : 

Comparativement à un IRM sur des patients souffrant de douleurs latérales de hanche, ce test, couplé à la palpation de la zone trochantérienne à la recherche d’une douleur, du test de Patrick, du test d’Ober (originellement utilisé pour évaluer la raideur du tractus ilio-tibial est considéré comme pouvant mettre en évidence une douleur ou une diminution du mouvement) montre une faible concordance entre physiothérapeutes et radiologues, comme entre radiologues [2]. 

Test d’Ober

Imagerie : 

Décrite aussi comme syndrome du grand trochanter, trochantérite, bursite trochantérienne, par analogie aux scapulalgies, la bursite comme les altérations des petit et moyen fessiers ont été invoquées comme facteurs prédisposants, bien que radiologues peinent à retrouver la bursite dans 4 cas sur 5. 

L’échographie procure moins d’artéfacts que l’IRM, moins de faux positifs.

Traitements 

Classiquement 

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, physiothérapie et étirements. Les auteurs proposent des injections de stéroïdes à visée antalgique. L’excision chirurgicale de la bourse trochantérienne est réservée aux cas réfractaires qui ne répondent pas au traitement non opératoire. 

Abord du rachis thoracique inférieur

La stabilisation latérale de hanche est limitée. Comment la quantifier ? Quels exercices proposer ?

Et après ?

Le risque d’une dégénérescence graisseuse des muscles d’une hanche chroniquement douloureuse

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