Abord passif lombaire en procubitus


Pour placer un patient lombalgique confortablement en procubitus, il faut qu’il apprécie l’extension et qu’il ne supporte pas la flexion. Vous me direz, en insistant un peu, il va bien finir par préférer l’extension. Si je voulais schématiser, je pourrais dire que pour cibler les articulaires postérieures, il faut plutôt de la flexion et de l’inclinaison latérale, alors que pour cibler le disque, il faut plutôt de l’extension. 

Sur ce dernier point, c’est ce que semble démontrer cette étude [Funabashi 2022] sur un modèle animal : dans une mobilisation passive postéro-antérieure de type Maitland, la quasi-totalité des contraintes subies par le rachis lombaire sont discales. Chez le cochon. Et là, vous allez me dire « Oui, mais sur l’homme ?« . 

Alors là, je dis :

1°- dans le cochon tout est bon

2°- les cochons volontaires sacrifiés rechignent nettement moins aux dissections post-mortem que les humains.

Observations & signes cliniques 

Le simple procubitus peut être indicateur d’un syndrome douloureux en extension, par la majoration de la lordose qu’induit une table ferme. Une extension active de hanche peut être très douloureuse voire impossible à réaliser. A contrario, un patient présentant un syndrome douloureux en flexion sera confortablement installé. 

Evaluation de la mobilité postéro-antérieure segmentaire 

1

Beaucoup d’études ont évalué la pertinence de ce test, simple de réalisation en apparence. Il s’agit de rechercher une hypo ou une hypermobilité passive lombaire segmentaire en extension, ou de rechercher une douleur à la mobilisation passive segmentaire en extension lombaire. 

Boussole

La présence d’une hypomobilité lors de ce test sur des rachis lombalgiques est l’une des règles de prédictions cliniques en faveur d’une prise en charge efficace par manipulation vertébrale; la présence d’une hypermobilité est un facteur prédictif positif en faveur d’un traitement par stabilisation active rachidienne [22, 21].

Procédure 

Le patient est en procubitus, bras le long du corps ou pendants, tête tournée de façon confortable. Le kinésithérapeute est debout latéralement à lui. A l’aide d’un appui hypothénarien sur le processus épineux, confortable s’il est réalisé par un appui entre le pisiforme et l’uncus de l’hamatum (crochet de l’os crochu), le kinésithérapeute réalise une poussée progressive dorso-ventrale, perpendiculaire à la tangente de l’arc représenté par la lordose lombaire, sur chaque vertèbre. Il débute en L5 et termine son examen en L1. La force est appliquée en 1 à 2 secondes, son intensité devant permettre d’épuiser la course d’extension (grade IV de Maitland). Elle est maintenue 5 secondes en fin d’amplitude. Le retrait de l’appui se fait aussi en 1 à 2 secondes, puis l’examinateur teste l’étage sus-jacent.

Valeurs 

Le test positif est qualitatif : le praticien se prononce sur un étage qu’il juge hypomobile ou hypermobile ou douloureux. 

Boussole

Fiabilité 

Lorsque les amplitudes sont mesurées à l’IRM, l’extension retrouvée apparaît similaire à chaque étage mobilisé, soit de l’ordre de 3,5° ± 1,5°. L’examen est d’une bonne fiabilité en inter-examinateurs quand il s’agit d’estimer, sur un dispositif expérimental une raideur de grandeur compatible avec la raideur d’une colonne vertébrale [40]. Elle est aussi bonne entre deux physiothérapeutes expérimentés pour identifier le moins mobile des segments, mais faible pour discerner le segment le plus mobile [36]. 

Estimer la présence d’une douleur est d’une fiabilité modérée sur les sujets lombalgiques, bonne sur les sujets sains [31].

Des gradations ou cotations ont été proposées par le passé, mais elles n’étaient pas fiables [6, 39]. Il est donc préférable de rester binaire (libre / limité ou douloureux / non-douloureux).

Boussole

Validité 

La validité de ce test pose cependant question : même si elle est plus fiable lorsqu’il est réalisés par des praticiens expérimentés [31], les estimations ne concordent pas avec des amplitudes mesurées à l’IRM [36]. 

Variante 

Hidalgo teste trois positions de procubitus [31] : un procubitus strict, un procubitus en extension (patient en appui sur les coudes), un procubitus en flexion relative, un gros coussin étant glissé sous le ventre du patient. Sur chaque étage vertébral lombaire, des pressions postéro-antérieures sont réalisées, sur l’épineuse, sur chaque articulaire postérieure, ainsi que sur les côtés droit et gauche de l’épineuse, à une intensité correspondant à un grade III / IV de Maitland. Le patient est interrogé sur la présence ou non d’une douleur lors du mouvement. Il n’y a pas d’appréciation concernant la mobilité. 

Le praticien, à la suite de l’examen en position debout et en procubitus, doit pouvoir déterminer la présence d’une lombalgie selon trois conditions : 

1°- Il existe un mouvement actif en charge douloureux (positif : en flexion ou en extension / négatif : pas de mouvement douloureux) 

2°- Il existe au moins deux étages vertébraux adjacents douloureux lors des tests de mobilisation passive en procubitus (0 ou 1) 

3°- Les étages douloureux se retrouvent lors de mobilisations passives appliquées sur une région lombaire placée dans le même mouvement retrouvé douloureux en charge (positif : concordance / négatif : discordance). 

Validité

2

Recherche d’une douleur à la pression sur l’épineuse 

3

Objectif

Robert Maigne a proposé cet examen pour mettre en évidence ce qu’il dénomme un dérangement inter-vertébral mineur.

Procédure 

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