Exercices et arthrose du membre inférieur ; quelles preuves, réellement ?


 

Une critique de la façon dont sont faites les études portant sur la kinésithérapie des troubles musculo-squelettiques dans un éditorial. 

Les arguments

Impossibilité de faire des études en aveugle pour le patient et le praticien, ce qui est très différent des interventions pharmaceutiques.

Les indicateurs, comme la douleur ou la fonction, obtenus via un questionnaire, sont qualitatifs.

Le groupe contrôle ne reçoit généralement pas « tout sauf l’élément actif de l’intervention ». Les programmes d’éducation et d’exercice comportent de nombreux éléments, non seulement l’exercice lui-même, mais aussi des conseils et une éducation sur l’autogestion et la fonction physique, ainsi qu’un réconfort et un soutien socio-psychologique ; en fait, il s’agit d’un ensemble de prestations de soins ou d’une intervention complexe.

Ils s’appuient sur l’essai de Bandak comparant un programme d’éducation et d’exercices supervisés et des injections intra-articulaires de solution saline. 

Après 8 semaines, le groupe éducation et exercice s’est amélioré davantage que le groupe injection mais cette différence n’étant pas statistiquement différente entre les groupes, les auteurs ont conclu que les interventions sont d’efficacité égale. 

Plus précisément, l’évaluation globale du patient s’est améliorée de manière statistiquement significative plus dans le groupe éducation et exercice que dans le groupe injection, mais pas les autres résultats secondaires, y compris les tests de performance. 

Pour les auteurs de cet éditorial, même les tests de marche sont semi-objectifs, pour des raisons obscures. Je suppose qu’à part mesurer une constante biologique dans un examen de sang ou d’urine, tout est subjectif pour les auteurs.

L’exercice, du placebo

Dans les études portant sur l’arthrose, les réponses placebo sont généralement élevées. Cela peut s’expliquer en partie par la régression vers la moyenne et les fluctuations naturelles de l’évolution de la maladie, mais cela touche les deux groupes. 

Un effet placebo ou contextuel peut être observé, qui peut être attribué à des effets tels que les attentes des patients, l’interaction patient-professionnel de santé, la réponse de sens, l’effet Hawthorne (changement de comportement par l’observation) et le soulagement de l’anxiété.

Plusieurs études ont montré que le mode d’administration du placebo est d’une importance considérable. Ainsi, les auteurs évoquent que le placebo intra-articulaire a une taille d’effet statistiquement plus élevée que pour le placebo oral.

Un programme d’éducation et d’exercice est considéré comme une intervention complexe, en raison des propriétés de l’intervention elle-même, mais aussi du contexte dans lequel elle est dispensée, et de l’interaction entre les deux. L’éducation et le traitement par l’exercice physique se composent de plusieurs éléments, qui interagissent, dépendent des comportements, de l’expertise et des compétences de ceux qui les dispensent et de ceux qui les reçoivent, sont dispensés par différentes organisations de soins de santé, et sont flexibles et adaptés aux besoins des patients.

Il n’y a pas encore de modèle pour les « interventions complexes ».

Pour le pragmatisme

L’utilisation d’essais cliniques randomisés pragmatiques étudiant l’efficacité ou les données du monde réel pourrait être utile. Six éléments fondamentaux ont été décrits, qui sont cruciaux dans le développement et l’évaluation : le contexte, la théorie du programme, les parties prenantes, l’incertitude, le raffinement de l’intervention et les considérations économiques.

De toute façon 

Les auteurs citent un essai clinique d’un an. 156 patients souffrant d’arthrose symptomatique du genou ont été randomisés. L’acétonide de triamcinolone intra-articulaire (40 mg), administré jusqu’à trois fois au cours de la période d’essai d’un an (moyenne de 2,6 injections, fourchette de 1 à 4), a été comparé à des séances de kinésithérapie : huit au cours de la période initiale de 4 à 6 semaines et une à trois séances supplémentaires lors des réévaluations à 4 mois et à 9 mois (moyenne de 11,8 visites (fourchette de 4 à 22)). 

Les séances de kinésithérapie personnalisées comprenaient des instructions et des images pour les exercices, les mobilisations articulaires et le raisonnement clinique sous-tendant les priorités, le dosage et la progression du traitement. 

Les deux groupes d’intervention se sont améliorés sur un an, mais la kinésithérapie s’est avérée plus bénéfique que les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes (différence moyenne entre les groupes de 18,8 ; IC 95 % 5,0 à 32,6) sur le score total de l’indice d’arthrose de l’Université Western Ontario et McMaster (fourchette de 0 à 240, les scores les plus élevés indiquant une douleur, une fonction et une raideur pires). Cette étude confirme les preuves de l’efficacité du traitement par l’éducation et l’exercice, et son rôle en tant que traitement de base.

Les liens d’intérêt des auteurs

MK : 

Honoraires de consultant de Abbvie, Pfizer, Kiniksa, Flexion, Galapagos, Jansen, CHDR, Novartis, UCB ; tous payés par l’institution. Redevances de Wolters Kluwer, Springer Verlag ; toutes versées par l’institution. Subventions de recherche de IMI-APPROACH. 

FR : 

Honoraires de conseil de Genevrier, Pfizer, Bone Therapeutics, Grunenthal, Sanofi, Pierre Fabre, Expanscience. Subventions de SFR, Arthritis Foundation. Stock options de Peptinov, Scarcell, Skindermic. 

FB : 

Honoraires de consultation de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bone Therapeutics, Cellprothera, Galapagos, Grunenthal, GSK, Eli Lilly, Merck-Serono, MSD, Nordic Bioscience, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi, Servier, UCB, Peptinov, 4P Pharma. Subventions de TRB Chemedica, Pfizer, toutes versées par l’institution. Honoraires pour des conférences de Expanscience, Pfizer. Paiement pour témoignage d’expert de Pfizer, Eli Lilly. PDG et stock options de 4Moving Biotech.


Références bibliographiques

Bandak E , Christensen R , Overgaard A . Exercise and education versus saline injections for knee osteoarthritis: a randomised controlled equivalence trial. Ann Rheum Dis 2021;81:537–43.doi:10.1136/annrheumdis-2021-221129

Margreet Kloppenburg, François Rannou, Francis Berenbaum.What evidence is needed to demonstrate the beneficial effects of exercise for osteoarthritis?. Ann Rheum Dis. 2022 Apr;81(4):451-453. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221685. 

Photo de Karolina Grabowska sur Pexels.com

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