Arthroscopie & ménisques dégénératifs : quelles alternatives ?


Le débat sur la prise en charge chirurgicale ou non des ménisques dégénératifs continue, de mois en mois, assez invariant dans ses conclusions.

  • Une revue systématique et méta-analyse chinoise [Li 2020] a inclut 6 études contrôlées randomisées portant sur 1006 patients dont 495 ont été opérés et 511 pris en charge en kinésithérapie. Un petit bénéfice fonctionnel et sur la douleur en faveur de la chirurgie à 12 mois, rien à 24. Les effets secondaires néfastes ne sont pas comparés mais juste cités et retrouvés dans les deux prises en charge. 
  • Une initiative britannique (Personalised Knee Improvement Programme ) consistant à informer un groupe de patients puis à les faire consulter individuellement un diététicien et un kinésithérapeute comme alternative à une arthroscopie. Elle permet une réduction significative du nombre d’interventions (de l’ordre de 15 interventions par moins dans un hôpital général, soit une économie de l’ordre de 300 000 £) sans conséquences pour la santé des patients apparemment,  [Barlow 2020].

Croyances méniscales des patients

Nous allons finir par croire que nous ne soignons que des croyances, mais pour les ménisques dégénératifs, alors qu’il est désormais prouvé que la chirurgie ne peut être une solution préférable à toute autre, il semble important de prendre conscience que :

  • L’IRM est un facteur clé de la décision thérapeutique
  • La chirurgie reste perçue comme un traitement définitif et rapide
  • La kinésithérapie et l’activité physique, dont les pertinences ne peuvent pas être remises en cause, sont réputés plus lentes dans leurs effets bénéfiques,
  • Les perceptions et préférences du patient sont une part importante du processus décisionnel thérapeutique
  • Parmi ces dernière, les conséquences de la thérapie sur la vie du patient prend une place prépondérante [Ahmed 2022]

Les KINotes sur le sujet

  1. Arthroscopie factice versus vraie arthroscopie méniscale
  2. Il faudrait interdire les IRM & les arthroscopies pour les ménisques dégénératifs
  3. Quelle kinésithérapie proposer à la place de l’arthroscopie méniscale ?
  4. Si vous vous faites opérer du ménisque, on vous posera une prothèse plus tôt

1. Arthroscopie factice versus vraie arthroscopie méniscale

Il y a quelques années, des guérisseurs philippins faisaient les gros titres des journaux en semblant retirer des ventres de leurs patients leur maladie, à savoir de vrais morceaux de chair (qui se sont avérés être des cous de poulets). 

Toutes comparaisons gardées, la chirurgie aura toujours un avantage par rapport aux thérapies non invasives : dans l’esprit des patients, elle retire le mal. Elle retire l’appendice, la vésicule biliaire, les amygdales, la hernie discale, …, le ménisque. Mais est-ce que ces éléments anatomiques sont forcément responsables des douleurs dont souffre le patient ?

La méniscectomie partielle arthroscopique est l’une des procédures orthopédiques les plus courantes, mais les preuves rigoureuses de son efficacité font défaut.

Méthodes

Une étude randomisée multicentrique, en double aveugle contrôlée par simulation sur 146 patients âgés de 35 à 65 ans qui présentaient des gonalgies correspondant à une déchirure dégénérative du ménisque médial et ne souffraient pas de gonarthrose. 

Les évaluateurs (et les auteurs de l’article !) étaient en aveugle des groupes.

Lors de l’intervention arthroscopique de diagnostic, si un patient était confirmé comme étant éligible pour l’essai, le chirurgien demandait à une infirmière d’ouvrir une enveloppe contenant l’assignation du groupe d’étude (méniscectomie partielle arthroscopique ou chirurgie fictive) et de la révéler au chirurgien ; l’assignation n’était pas révélée au patient. Les enveloppes scellées, opaques et numérotées séquentiellement ont été préparées par un statisticien qui n’a pas participé à la prise en charge clinique des patients de l’essai. 

La randomisation a été effectuée dans un rapport de 1 pour 1 avec un bloc de 4 (connu seulement du statisticien). 

La séquence de randomisation comprenait une stratification en fonction du site d’étude, de l’âge (35 à 50 ans ou 51 à 65 ans), du sexe et de l’absence ou de la présence de changements dégénératifs mineurs sur une radiographie (grade Kellgren-Lawrence à 0 ou 1, respectivement).

Seuls le chirurgien orthopédique et les autres membres du personnel de la salle d’opération ont été informés de l’affectation du groupe, et ils n’ont pas participé à la poursuite du traitement ou au suivi du patient.

La fausse chirurgie 

Pour la chirurgie fictive, une méniscectomie partielle arthroscopique standard a été simulée. Pour imiter les sensations et les sons d’une véritable méniscectomie partielle arthroscopique, le chirurgien a demandé tous les instruments, a manipulé le genou comme si une méniscectomie partielle arthroscopique était pratiquée, a poussé un rasoir mécanisé (sans lame) fermement contre la rotule (à l’extérieur du genou) et a utilisé la succion. Le patient était également maintenu dans la salle d’opération pendant le temps nécessaire à la réalisation d’une véritable méniscectomie partielle arthroscopique.

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