Une IRM si le physio la juge pertinente


IRM or not ? Son intérêt dans les lombalgies

Une mise au point qui présente un aperçu des utilisations actuelles et potentielles de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans la prise en charge de l’appareil locomoteur. 

Elle tente de répondre aux questions : 

  • De quelles façon peut-on améliorer les indications d’une IRM ? 
  • En quoi la compétence des physiothérapeutes et la précision de leur diagnostic permet d’éviter ses sur-utilisations, de réduire les erreurs de diagnostic ? 

Ce qui est mentionné au niveau lombal : 

Les radiographies et les IRM sont généralement sur-prescrites dans les lombalgies. Une classification devrait permettre de ranger ces lombalgies en : 

1°- Lombalgies potentiellement graves, spécifiques, avec affections sous-jacentes, y compris les infections, les fractures, les tumeurs, anévrismes de l’aorte abdominale, maladies inflammatoires des reins, syndrome de la queue de cheval 

2°- Lombo-sciatalgies 

3°- Lombalgies non-spécifiques. Ces dernières s’améliorent généralement de manière significative avec un traitement approprié dans les 4 semaines et ne nécessitent donc pas d’imagerie et surtout pas d’IRM. 

Bien que les patients peuvent demander une IRM pour satisfaire leurs craintes quant à la source de leur lombalgie, ceux qui reçoivent une explication adéquate de leurs symptômes sont moins susceptibles de vouloir cette imagerie. 

Les études IRM chez des sujets asymptomatiques ont montré une incidence élevée de bombements et protrusions discales, ruptures annulaires à un ou plusieurs étages. 

L’identification de ces lésions anatomiques comme potentiellement responsables de la lombalgie rend plus aléatoires les résultats par thérapie manuelle, le patient ne comprenant pas comment une telle thérapie peut agir sur de telles lésions. 

Dans la plupart des situations cliniques où les drapeaux rouges ne sont pas présents et ou un patient souffrant de lombalgie n’a pas encore bénéficié de soins conservateurs, une IRM n’est tout simplement pas indiquée ou appropriée. 

A un patient demandeur d’une IRM non indiquée, il peut être utile d’expliquer que les patients souffrant de lombalgie comme lui sont plus susceptibles de faire partie des patients opérés ou ayant des chances de subir des thérapies invasives, en étant demandeur de soins de façons répétées. 

Lorsque les drapeaux rouges ou les résultats des examens suggèrent la présence d’une maladie grave sous-jacente épinière comme une fracture, tumeur, infection, ou un syndrome de la queue de cheval, la nécessité d’une évaluation plus approfondie de diagnostic, y compris l’IRM est indiquée, même si les premiers résultats radiographiques sont négatifs. 

L’IRM est un examen très sensible et très spécifique pour identifier des cancers ou infections vertébrales. 

Une stratégie de dépistage de lombalgies spécifiques pour les patients atteints de lombalgie aiguë est basée sur des données cliniques facilement obtenues : un patient d’âge inférieur à 50 ans, sans perte de poids inexpliquée, répondant au traitement conservateur, et sans antécédent de cancer est un ensemble de signes permettant de s’affranchir des risques de néoplasme, avec une sensibilité de 100%. 

Une autre stratégie de dépistage à faible coût avec également une sensibilité de 100% pour éliminer une tumeur et recommandée pour dépister les infections vertébrales se compose de radiographies en vue frontale couplées à l’examen de la vitesse de sédimentation. 

Ces stratégies sont plus sensibles qu’un examen IRM, perfectible puisque pouvant présenter des faux négatifs. 

L’urgence est de rigueur pour les patients souffrant de douleurs dorsales avec l’installation d’un syndrome de la queue de cheval ou de troubles neurologiques graves. 

La sensibilité et la spécificité de l’IRM pour hernie discale est plus élevée que la tomodensitométrie. Elle est proche de cette dernière pour ce qui est du dépistage d’un canal lombal étroit. 

L’examen clinique des patients souffrant d’une sciatique doit inclure des tests de type Lasègue et des tests neurologiques. Mais ce test est plus sensible que spécifique pour une hernie discale avec une sensibilité rapporté de 91% et une spécificité de 26%. 

La tolérance à la marche sur tapis roulant est corrélée avec l’IRM et peut aider à mettre en évidence les souffrances liées à un canal lombal étroit chez les patients présentant des difficultés aux activités en charge. 

Les essais de traitement en thérapie manuelle sont appropriés en l’attente d’un avis chirurgical. 

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Une IRM lombaire ? Voyez le physio d’abord !

Note rédigée originellement le Mercredi 9 Novembre 2011

Le numéro de novembre du JOSPT est essentiellement consacré à l’IRM, son utilisation clinique et les progrès qu’elle permet d’envisager dans la recherche en physiothérapie. 

Cliniquement, le recours à l’IRM lombale aux Etats-Unis croît à un rythme alarmant, malgré les preuves établies que ceci soit sans intérêt pour les patients. 

La sur-utilisation de l’imagerie lombaire chez les lombalgies conduit à une sur-médicalisation qui contribue probablement à doubler voire tripler les cas de recours à la chirurgie au cours des 10 dernières années. 

Par ailleurs, lorsqu’un patient est convaincu que des atteintes organiques sont la cause de ses souffrances, celà peut conduire à un catastrophisme et à une kinésiophobie délétères. 

Un commentaire en accès libre dans le JOSPT du mois a pour buts : 

1°- De décrire l’existant et le connu en matière de directives récentes sur la prise en charge en IRM du patient lombalgique 

2°- D’expliquer les sur-coûts et les préjudices liés à une utilisation mal-appropriée 

3°- De fournir aux kinésithérapeutes des directives claires pour éduquer les patients sur l’imagerie pour atténuer les effets négatifs potentiels de l’imagerie sur leurs perceptions de la pathologie. 

4°- De présenter un exemple de chemin clinique permettant de réduire les recours à l’imagerie et améliorer les résultats, à l’aide d’un avis préalable du physiothérapeute sur la pertinence de cet examen. 


Référence bibliographique 

Dean Deyle, Gail. The role of MRI in musculoskeletal practice: a clinical perspective. Journal of Manual & Manipulative Therapy, Volume 19, Number 3, 2011 , pp. 152-161

Article disponible en ligne

Timothy W. Flynn, Britt Smith, Roger Chou. Appropriate Use of Diagnostic Imaging in Low Back Pain: A Reminder That Unnecessary Imaging May Do as Much Harm as Good. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41(11):838-846 

Article disponible en ligne

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