Observer la mobilité globale de l’épaule


L’élévation et les rotations vont être les premiers secteurs à aborder.

Observation de l’élévation active des épaules

Mobilité active en élévation bilatérale sujet debout 

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Demander au patient de «lever le bras» en débutant par le côté sain

Afin de discerner les atteintes intrinsèques de l’épaule des douleurs projetées et de se faire une première idée de la mobilité de l’épaule, le kinésithérapeute observe le patient de dos. 

Le sujet doit être debout pour limiter la tension des grands dorsaux et la cyphose thoracique. Demander au patient de lever les bras en l’air au maximum, par le côté (abduction anatomique), jusqu’à placer les faces dorsales des mains en contact, puis de lever les bras en avant, en flexion, en lui recommandant de freiner la descente notamment à proximité de l’horizontale (des décollements de la scapula sont fréquents, l’excentrique peut être douloureux au passage des 90° d’abduction).

Les voies de passage 

Un arc douloureux entre 45°-60° et 120° traduit la compression des structures péri-articulaires au passage sous la voûte acromiale, par manque de rotation latérale du bras et/ou ascension de la tête humérale.

Une difficulté au passage sous la voûte acromiale est fréquemment compensée par le patient, qui utilise intuitivement des voies de passage pour éviter le conflit antéro-latéral, en :

  • Adduction et rotation médiale puis élévation, ou :
  • Abduction anatomique et rotation latérale puis élévation

C’est un tableau fréquent, liée à la répétition des mêmes gestes souvent professionnels, aux surmenages tendineux sans repos.

Recherche d’une dyskinésie scapulaire 

Procédure 

Demander au patient de lever les bras en l’air au maximum, par le côté (abduction anatomique), jusqu’à placer les faces dorsales des mains en contact, puis de lever les bras en avant, en flexion, en lui recommandant de freiner la descente notamment à proximité de l’horizontale (des décollements de la scapula sont fréquents, l’excentrique peut être douloureux au passage des 90° d’abduction) 

Le kinésithérapeute compare le jeu des deux scapulas lors de l’élévation active et l’abaissement des deux membre supérieurs.

La chronologie classique de l’élévation (rythme scapulo-huméral) correspond à une sonnette latérale puis une abduction humérale, une rotation postérieure de la clavicule, et se termine par une inclinaison controlatérale du rachis. 

cropped-boussole-6.pngIl est communément admis [30] que les douleurs et l’étendue de la rupture de coiffe soient corrélées avec des modifications de ce rythme. Depuis Inman (1940), un rapport de 2/1 est avancé : pour chaque 2 degrés d’élévation humérale, il y a 1 degré de sonnette latérale de la scapula. De fait, il semble varier de 1/1 à 6/1, en fonction du type de mesure, du plan d’élévation du bras, de la présence d’une charge externe, ce qui pondère toute observation [47].

cropped-boussole-6.pngLa notion plus récente de dyskinésie scapulaire comme indicateur de l’instabilité et sa liaison à une pathologie n’est pas non plus étayée [47] : elle est aussi fréquente chez les sujets sains que chez les scapulalgiques. Il est plutôt suggéré que la dyskinésie puisse se développer en réponse à la douleur plutôt que de la provoquer [47]. 

Variante en accompagnement manuel de la scapula 

En présence d’une insuffisance ou d’une douleur lors du mouvement actif, accompagner manuellement le jeu de la scapula lors de l’élévation ou de descente, une main sur l’angle inférieur de la scapula, l’autre sur le corps du trapèze supérieur [32]. 

cropped-boussole-6.pngEn présence d’un mouvement anormal de la scapula lors de l’élévation active du bras, l’élévation normale redevient possible, le kinésithérapeute vient en aide du patient pour réaliser l’élévation, augmente transitoirement l’espace sous-acromial [31]. 

Mesures globales

Vidéo de l’élévation et de la flexion 

3La vidéo à l’aide d’une webcam permet d’analyser à loisir des comportements scapulaires fugaces sans risquer de majorer les douleurs du patient par la répétition du geste douloureux. Elle peut être archivée et comparée. 

Dans un environnement normalisés (webcam fixe, patient debout situé sur des repères au sol), le patient est inviter à «lever les bras en l’air par le côté», «lever les bras par l’avant» et redescendre progressivement en ralentissant notamment lors du passage à l’horizontal pour juger des mouvements de la scapula. Demander au patient de débuter par le côté sain, dont il a tendance par mimétisme à calquer les amplitudes sur celle du côté douloureux.

cropped-boussole-6.pngFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est moyenne à bonne pour un usage clinique (kappa pondéré entre 0.48 et 0.61), lorsque cet examen est réalisé avec des haltères (de 1 à 2 kgs) en flexion et abduction anatomique, sur des sujets jeunes et sportifs [21, 13]. cropped-boussole-6.png

Validité 

Sur une population similaire, dont certains se plaignaient de scapulalgies, il n’a pas été retrouvé de relation entre la douleur et les perturbations du mouvement scapulaire: la présence de symptômes scapulaires n’était pas différente entre les sujets normaux et les sujets « dyskinétiques » [34]. 

L’implication du rachis thoracique peut être établie : une diminution de la cyphose thoracique de l’ordre d’une dizaine de degrés (mesure radiographique ou photographique de profil) peut s’observer lors de l’élévation active bilatérale des membres supérieurs [7]. 

B-B score

Cette mesure n’inclut que deux mouvements combinés, main dans le dos (Hand to the Back) et main en l’air, comme pour changer une ampoule (hand upwards as to change a Bulb). Elle est une illustration de ce qu’il est possible de réaliser à l’aide des capteurs 3D d’un smartphone.

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Procédure 

Un IPod ® est sanglé sur le bras du patient, sa partie inférieure à 3 cm du bord supérieur de l’olécrâne. Une vidéo des mouvements à réaliser est montrée au patient, invité à les reproduire debout dans le secteur non-douloureux, à la vitesse de son choix. Une première série de trois essais est réalisée du côté sain, en préalable «placez votre main dans le dos puis au plafond comme si vous deviez changer une ampoule», puis la tâche est répétée du côté pathologique.

Valeurs

Le score B-B est un pourcentage calculé à partir du rapport [(°/s) × (m/s2)] du côté pathologique versus côté sain. Une application appelée iShould (Instrumented Shoulder test) a été programmée pour l’acquisition des signaux d’accélération et de vitesse angulaire et le recueil du score B-B. Un score de 100 % témoigne d’une parfaite symétrie entre les épaules. 

cropped-boussole-6.pngLe changement minimal détectable est de l’ordre de 18 %, le changement clinique minimal qui en vaut la peine est de 25%. Le patient ne se plaignant globalement pas de son épaule a un score au delà de 77 %.

Validité 

cropped-boussole-6.pngL’absence de variation en six mois chez des sujets jeunes et sains laisse penser que le B-B score est stable dans le temps. Les différences significatives chez des patients plus âgés peuvent être liées aux évolutions des pathologies. Elles ne sont pas significatives dans les instabilités. La corrélation avec des scores cliniques, dont le QuickDASH et le score de Constant, est moyenne à forte, mais faible concernant les instabilités [26]. L’examen est comparable à la pose de capteurs inertiels [48], comme à une analyse quantifiée du mouvement par vidéo [49].

Test d’Appley 

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Comparaison par calques du test d’Appley droit et gauche

Objectifs

Il est destiné à observer les amplitudes scapulaires lors de mouvements combinés complexes.

Procédure 

Debout, le patient joint ses mains dans le dos, l’une par le haut en rotation latérale et élévation d’épaule, l’autre par le bas en rotation médiale et retropulsion d’épaule, en tentant d’agripper une main avec l’autre.

Toute asymétrie ne doit pas être considérée comme une pathologie : même chez le sujet jeune et sain, des asymétries sont fréquentes.

Variante mesurée

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Mesure du test d’Appley à partir de la base des pouces

Pour comparer et garder une trace des amplitudes combinées du patient, il est possible de superposer les tests gauche et droit sur une même photo, ou de mesurer à partir d’un repère ponctuel (base du pouce) les distances entre main gauche et droite.

Examen des rotations d’épaule

Les rotations dépendent de l’élévation : coude au corps, comme en abduction à 90° nous disposons de 180° de rotation totale. En élévation au maximum, il ne reste plus que 60° d’amplitude totale. Dans la position bras en flexion à 90°, la rotation médiale est limitée par la butée trochiter / coracoïde. 

Une mise en tension ligamentaire progressive permet :

  • À la scapulo-humérale en position basse d’avoir des amplitudes importantes pour prendre (mobilité),
  • À la scapulo-thoracique en position haute d’avoir des amplitudes faibles pour porter (stabilité).

Les ligaments, plutôt antérieurs, sont relâchés par l’adduction horizontale relative. 

cropped-boussole-6.pngLe ligament coraco-huméral limite la rotation latérale le bras le long du corps, se détendant en rotation médiale. Sa section entraîne une rotation latérale en position médiale de l’ordre de 90°.  Il n’est pas suspenseur du membre supérieur. Il apparaît limiter aussi l’extension et l’extension /adduction [16]. 

Les ligaments scapulo-huméraux se tendent graduellement du haut vers le bas lorsque le bras s’élève [44]. 

Ils sont mis en tension en position anatomique, il faut donc se placer dans le plan de la scapula pour permettre une plus grande élévation, se placer en position anatomique si l’on cherche a étirer davantage les ligaments.

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Insertions ligamentaires sur la tête humérale

 

Ligaments limitant l’abduction anatomique [44]

Abduction Limitée par :
Coraco-huméral (CH) postérieur
30° Scapulo-huméral (SH) supérieur
60° CH antérieur, SH moyen
120 à 150° Partie antérieure du SH inférieur
180° Partie inférieure de la capsule

 Rotations coude au corps

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Le kinésithérapeute debout surplombe le patient assis en bord de table.  Les coudes sont collés au corps. Prendre les poignets du patient et les amener vers l’extérieur. Il est usuel d’observer quasiment 180° d’amplitude totale de rotation dans cette position. 

La perte de la rotation latérale dans cette position est en faveur d’une capsulite [33] 

Variante bras à 90° d’abduction 

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Le kinésithérapeute debout surplombe le patient assis en bord de table. Les bras sont à 90° d’abduction. Prendre les poignets du patient en lui demandant de laisser tomber les coudes. Juger de la rotation latérale bilatérale. Prendre les coudes du patient en lui demandant de laisser tomber les mains. Il est là aussi usuel d’observer 180° d’amplitude totale de rotation.

Variante bras à 90° de flexion 

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Dans cette position, il existe naturellement très peu de rotation latérale. 

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Le tubercule majeur buterait contre le processus coracoïdien lors de la rotation médiale.

Variante bras au zénith 

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Le patient en décubitus, bras si possible en contact avec la table, réalise une rotation avec une mise en tension ligamentaire maximale et la scapula stabilisée par le poids de la cage thoracique. L’amplitude totale de rotation est souvent de l’ordre de 90°.


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