Tests neuro-dynamiques et vasculaires du membre supérieur


IMG_0809

Généralités

Le patient décrit volontiers des souffrances axio-périphériques du membre supérieur étiquetées comme syndrome de la traversée thoraco-brachiale, névralgie cervico-brachiale, cervico-brachialgie, syndrome du défilé des scalènes, … Elles sont basées sur deux hypothèses, vasculaire et/ou neurale. 

Principes des traitements 

Dans l’hypothèse vasculaire, le principe classique vise à ouvrir les différents défilés passivement ou activement, en étirant les muscles dits «fermeurs», en faisant travailler les muscles «ouvreurs». Dans l’hypothèse neurale, le jeu neural sera considéré comme d’autant moins entravé que l’interface ostéo-articulaire sera libre. 

In fine, quelle que soit l’hypothèse, la proximité des structures neurales et vasculaires conduit à une prise en charge similaire de l’interface [9]. 

L’hypothèse vasculaire 

Le syndrome du défilé thoraco-cervico-brachial est une entité pathologique mal définie, avec des symptômes attribués à une origine artérielle, veineuse et/ou neurologique, survenant plus fréquemment chez des femmes jeunes.

Peet [13] “inventeur” du syndrome et de sa rééducation (protocole de Peet), s’est basé sur des considérations anatomiques pour en déduire des hypothèses physio-pathologiques, aujourd’hui discutées [8]. 

Hypothèses anatomo-pathologiques 

Elles sont basées sur des convictions de compression d’éléments vasculo-nerveux dans des défilés anatomiques étroits.

2

Zones potentiellement conflictuelles décrites 

Il s’agit de la charnière cervico-thoracique, du défilé des scalènes, de l’espace sous-claviculaire, de l’espace rétro-pectoral.

Structures potentiellement touchées 

Le paquet vasculo-nerveux (PVN) brachial, l’artère sous-clavière, l’artère axillaire. 

Structures potentiellement responsables 

La charnière cervico-thoracique, les scalènes antérieur et moyen, la 1° côte, la clavicule, les muscles sous-clavier, petit pectoral, abaisseurs du membre supérieur. 

L’hypothèse neurale 

Un nerf est innervé par le nerf du nerf (nervi nervorum), est vascularisé par une artère (vasa nervorum), elle même innervée par un nerf sympathique (nervi vasa nervorum). Cette innervation nociceptive et végétative est susceptible de rendre douloureux un nerf indolore à l’état naturel, par une compression mécanique trop importante ou trop longtemps maintenue. Elle provoquerait une stase veineuse en amont, un oedème, une hypoxie en aval. L’irritation mécanique pourrait activer des nocicepteurs qui à leur tour activeraient les nervi vasa nervorum, libérant des substances algogènes, dilatant les vaisseaux sanguins, provoquant une inflammation du tissu nerveux et induisant une mécanosensibilité. 

cropped-boussole-6.pngLes nerfs deviennent mécano-sensibles lorsque la force appliquée y est importante, lorsque l’étirement induit une ischémie et/ou une sollicitation des récepteurs nociceptifs [16, 17]. 

Principes des tests neurodynamiques 

Ils consistent à graduellement mettre en tension une structure neurale, à la recherche de symptômes reproduisant ceux ayant motivé la consultation du patient.

Ils nécessitent un examen précis et rigoureux. Ainsi, il ne faut pas mobiliser plusieurs segments à la fois, perdre la mise en tension préalable lors de la nouvelle mise en tension, demander au patient qu’il vous désigne du membre opposé l’endroit de la douleur, au risque de modifier le test lors de la mobilisation du cou et du membre supérieur. 

Le test doit être réalisé pas à pas, par mise en tension graduelle. Le patient doit être interrogé systématiquement à chaque nouvelle position imposée. Les questions posées doivent être neutres et ne pas induire de réponse [18]. 

Réponses au test neurodynamique 

Des dysesthésies comparables peuvent se retrouver chez le sujet sain. Il faut donc qu’elles correspondent à la souffrance habituelle du patient pour que le test ait une valeur clinique. 

La différentiation structurale 

Il n’est pas nécessaire d’aller au delà du seuil douloureux s’il reproduit les symptômes, mais il est indispensable de vérifier si une structure neurale est à l’origine de ces symptômes. Cela consiste à modifier la tension d’éléments à distance de la souffrance pour analyser les variations des réponses et se prononcer sur une origine neurale ou musculo-squelettique de celle-ci. 

Principes des traitements neurodynamiques  

En progression, Shacklock propose qu’un nerf puisse être :

1°- Mis au repos en rapprochement de ses insertions proximales et distales.

2°- Placé en glissement distal ou proximal (nerve-flossing ou sliding) l’interface étant en position d’ouverture.

3°- Placé en glissement distal ou proximal, l’interface étant en position de fermeture

4°- Mis en tension (tensioning) par éloignement de ses points d’insertions l’interface étant en position d’ouverture, 

5°- Mis en tension par éloignement de ses points d’insertions l’interface étant en position de fermeture [16]. 

cropped-boussole-6.pngValidité 

Le traitement en kinésithérapie de ces troubles est préférable à la chirurgie de décompression, puisqu’il offre les mêmes résultats sur le long-terme et n’est pas associé à un risque faible mais avéré de complications [15]. Les techniques neurodynamiques sont recommandées pour réduire la douleur et les déficits des patients cervicalgiques avec irradiations dans le membre supérieur [5, 12]. Elles remplacent avantageusement la chirurgie du canal carpien sur les court et long-termes [7].

Observations & signes cliniques attribués à une hypothèse vasculaire

Test de Wright / Adson

Les signes cliniques artériels cherchent à objectiver une diminution ou abolition du pouls radial dans différentes positions du membre supérieur, supposées conflictuelles. Ces tests cliniques du syndrome du défilé thoracique comportent généralement une flexion ou une extension horizontale, une abduction et une rotation latérale du membre supérieur. 

Lors du test, le patient est assis, la tête en antéposition, alors que son bras est amené passivement en abduction et rotation latérale à 90° sans bouger la tête. Le kinésithérapeute est en arrière de lui. Le coude ne doit pas être fléchi au delà de 45°. Le membre est tenu ainsi une minute par le kinésithérapeute, qui prend le pouls radial de la main qui soutient le membre. Le test est répété en fin d’amplitude d’abduction.

Le test est positif lors de l’abolition ou de la diminution du pouls radial. Ce serait en faveur d’une compression artérielle.

Variante d’Adson 

La manoeuvre d’Adson reprend en partie le concept du test précédent. Le patient est assis, le bras le long du corps, le cou en rotation homolatérale et extension. Il doit inspirer et bloquer sa respiration 30 secondes, pendant que le kinésithérapeute recherche des altérations du pouls radial ou la reproduction des paresthésies.

Un deuxième temps recherche, en abduction faible (15°) et rotation latérale du membre supérieur, les mêmes altérations après que le patient a maintenu la position pendant une minute en respirant normalement.

D’autres manoeuvres sont parfois décrites avec des positions de tête inverses, des protocoles différents.

cropped-boussole-6.pngValidité 

Il existe chez le sujet sain une diminution significative voire une abolition du flux artériel au fur et à mesure de l’élévation du bras combinée à la rotation latérale [20]. 

La réponse hétérogène de sujets sains sans passé pathologique rend ces tests par ailleurs non valides [8] et fait courir le risque de traitements manuels voire chirurgicaux inutiles. 

3

Observations & signes cliniques neuro-dynamiques

Test neurodynamique du nerf médian 

Appelé selon les auteurs MNT1 ou ULNTT1 (Upper Limb Tension Test 1), c’est un test préalable du membre supérieur qui permettra au kinésithérapeute de s’orienter ou non vers une piste neurale [16, 3]. 

Le nerf médian, comme son nom l’indique, est médian au niveau du plexus brachial. Le tester permet de tester globalement la souffrance neurale du membre supérieur.

Procédure 

Le patient est en décubitus, sans coussin de tête, le plus symétrique possible, sans rotation de tête, bras le long du corps. Le kinésithérapeute stabilise le moignon de l’épaule sans le déprimer en prenant appui des métacarpiens de la main crâniale sur la table (A).

La main caudale maintient ouverte la main du patient, à l’aide d’une prise en «pistolet», index et médius ouvrant la 1° commissure du pouce, annulaire et auriculaire saisissant les doigts de façon à ouvrir le pouce dans le plan de la main pour y mettre en tension la branche motrice du nerf. La main droite du kinésithérapeute saisit la main gauche du patient (B). 

1- Le kinésithérapeute réalise une abduction anatomique passive de 90°, coude en flexion à 90°, poignet maintenu en rectitude, en laissant pendre l’avant-bras. 

2 – Il pose l’extrémité inférieure du bras sur sa cuisse pour maintenir le bras dans le plan du tronc

3 – Il étend le poignet et les doigts (C), l’avant-bras en supination (D), le bras en rotation latérale (E)

4 – Il étend progressivement et prudemment le coude jusqu’à apparition des symptômes (F). 

À chacun de ces temps, le patient est interrogé quant à l’apparition de douleurs. 

En présence de douleurs reproduisant les symptômes :

  • La mise en tension d’un élément distal du membre supérieur est diminuée si les souffrances sont proximales (ex : flexion du poignet dans une souffrance cervico-brachiale). La diminution des souffrances proximales est alors en faveur d’une origine neurale. La non-diminution des souffrances proximales est en faveur d’une origine musculo-squelettique. 
  • La mise en tension d’un élément proximal du membre supérieur est diminuée si les souffrances sont distales (ex : inclinaison latérale homolatérale du cou dans une souffrance du canal carpien). Noter qu’il faut veiller à ce que le patient fasse la différence entre la rotation homolatérale et l’inclinaison latérale de la tête : son oreille doit aller au contact de son épaule.

Lors de l’extension du coude, deux résistances peuvent être ressenties par le patient et le kinésithérapeute. La première résistance R1 correspond à une première diminution de la fluidité du mouvement d’extension ; la seconde R2 se caractérise par l’amplitude à laquelle l’examinateur observe un maximum de résistance au mouvement passif.

Valeurs 

Le test est positif lorsqu’il reproduit les symptômes ayant motivé la venue du patient et non lorsqu’il procure simplement des dysesthésies, notamment à la face antérieure de l’avant-bras et dans les trois doigts innervés par le médian : ces dernières sont une réaction normale chez le sujet sain lorsque la position du test est maintenue.

cropped-boussole-6.pngLes amplitudes obtenues sont en moyenne de 154.8° ± 13.4° pour R1 (survenue de la première sensation de résistance), 164.0° ± 9.2° pour R2 (survenue d’une résistance importante), mais la répétition du test améliore les amplitudes de façon significative, ce qui laisse présager l’intérêt rapide de la mobilisation neurale [21]. 

Il peut exister une différence des amplitudes obtenues lors des tests neurodynamiques du membre supérieur droit et gauche [6]. Cette différence ne dépasse pas chez le sujet sain 15° pour le nerf médian, 11° pour le nerf radial (limites inférieures des intervalles de confiance). Une différence supérieure à ces valeurs est considérée comme au-delà de la variabilité habituelle du sujet sain [19]. 

cropped-boussole-6.pngFiabilité

Selon les auteurs, la fiabilité inter-examinateurs est moyenne [21], bonne à très bonne [22]. Elle s’améliore au fur et à mesure des répétitions et est plus importante chez les kinésithérapeutes expérimentés [21].

Validité 

Dans la recherche d’une souffrance neurale dans un canal carpien, il apparaît peu utile comme test isolé [22]. 

4

Variante du test pour une épaule douloureuse 

En présence d’une épaule douloureuse ou ne pouvant être mobilisée au delà de 60°, une variante est possible en utilisant la dépression du moignon de l‘épaule [4]. 

Patient et kinésithérapeute sont dans la même position de départ, mais le moignon de l’épaule est déprimé par le coude du kinésithérapeute, son avant-bras longeant le bras du patient. Le coude est fléchi à 90°, l’avant-bras du patient est vertical. La main caudale maintient ouverte la main du patient, à l’aide d’une prise «pistolet» de façon à ouvrir le pouce dans le plan de la main pour y mettre en tension la branche motrice du nerf. La main droite du kinésithérapeute saisit la main gauche du patient. Le poignet est étendu, les doigts et le pouce étendus. L’épaule est amenée prudemment en rotation latérale sans forcer l’articulation. Le coude est ensuite étendu progressivement jusqu’à l’apparition des symptômes neurodynamiques.

La différentiation structurelle est classiquement réalisée : 

  • Pour une souffrance distale au membre supérieur d’origine neurale, l’inclinaison latérale homolatérale du cou doit améliorer les symptômes ; elle doit les majorer en controlatéral.
  • Pour une souffrance proximale au membre supérieur d’origine neurale, la diminution de l’extension du poignet doit améliorer les symptômes.

Test neurodynamique du nerf ulnaire (ULNT3) 

Procédure 

  1. Le patient est en décubitus, sans coussins, le plus symétrique possible, sans rotation de tête, bras le long du corps, proche du bord de table. 
  2. Le kinésithérapeute, face au patient, glisse sa main sous la scapula et tracte en caudal le moignon de l’épaule. Faces dorsales de la main et de l’avant-bras restent en contact avec la table pour stabiliser le moignon de l’épaule.
  3. Le coude du patient est fléchi au maximum, l’avant-bras placé en pronation, poignet et doigts maintenus en extension par une prise paume contre paume. Le pouce est en adduction dans le plan de la main, stabilisé par la 1° commissure du kinésithérapeute. La main gauche du kinésithérapeute saisit la main gauche du patient.
  4. Le coude du patient est stabilisé dans le pli de l’aine du kinésithérapeute pour contrôler l’abduction. 
  5. Amener le bras en abduction anatomique, sans dépasser 50° d’abduction, pour ne pas perdre l’effet de la dépression scapulaire.

La pression importante sur le 5° doigt peut entraîner une forte douleur hypothénarienne et doit être prudente.

Valeurs

Le test est positif lorsqu’il reproduit les symptômes ayant motivé la venue du patient. Des dysesthésies dans le territoire ulnaire, au bord médial de l’avant-bras, mais surtout aux 4° et 5° doigts sont des réactions normales du sujet sain.

Différentiation structurelle

Il s’agit de faire varier la pression scapulaire pour un problème distal, de faire varier l’extension des doigts et du poignet pour un problème proximal.

Auto-test du nerf ulnaire («parle à ma main») 

5

 

Procédure 

Patient debout ou assis, lui demander de réaliser une abduction horizontale d’épaule à 45°, d’amener le coude fléchi en arrière du plan frontal, avant-bras en pronation, paume de la main dans le plan sagittal, extension du poignet et des doigts. Rechercher quelle rotation du bras est susceptible de majorer les symptômes.

Valeur

Le test est positif si il reproduit les symptômes ayant motivé la venue du patient. Une tension dans le 5° doigt est normale chez le sujet sain.

cropped-boussole-6.pngValidité 

Faire le test du nerf ulnaire debout ou assis avec une abduction horizontale d’épaule ou, dans les situations où le complexe de l’épaule ne tolérera pas la combinaison de l’épaule en abduction et rotation latérale, placer le membre en rotation médiale, sont des alternatives biomécaniques plausibles [10].

Test neurodynamique du nerf radial (ULNT2) 

  1. Le patient est en décubitus, sans coussins, le plus symétrique possible, sans rotation de tête, bras le long du corps, proche du bord de table. Le coude est à 90°, le poignet en position neutre. Le kinésithérapeute est homolatéral, à la tête du patient, hanche en contact avec le moignon de l’épaule du patient.
  2. La main proximale du kinésithérapeute soutient le coude du patient, la main distale du kinésithérapeute recouvre la face dorsale de la main du patient. La main gauche du kinésithérapeute saisit la main droite du patient.
  3. La hanche du kinésithérapeute déprime le moignon de l’épaule du patient
  4. Le coude est étendu
  5. Le membre supérieur est amené des deux mains en rotation médiale et pronation. 
  6. Le poignet et les doigts sont fléchis (le pouce est en avant du plan de la main)
  7. L’épaule est amenée en abduction progressive, jusqu’à 45° (au delà il y a perte de la dépression scapulaire).

En cas de symptômes distaux, jouer sur la dépression du moignon de l’épaule, en cas de symptômes proximaux, jouer sur le poignet. 

Valeur

La réaction normale correspond à une tension épicondylienne latérale progressant vers l’avant-bras et le dos de la main. Le test est positif lorsqu’il reproduit les symptômes ayant motivé la venue du patient.


Références bibliographiques

[1] Brochwicz P et al., Sonography assessment of the median nerve during cervical lateral glide and lateral flexion. Is there a difference in neurodynamics of asymptomatic people?, Manual Therapy. 2013 Jun;18(3):216-9.

[2] Bueno-Gracia E et al. Validity of the Upper Limb Neurodynamic Test 1 for the diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. The role of structural differentiation. Man Ther. 2016 Apr;22:190-5

[3] Butler DS. The Sensitive Nervous System. Noigroup Publications (2000)

[4] Butler D. The Neurodynamic Techniques. A definitive guide from the NOI group team. Neuro Orthopaedic Institute Australasia Pty Ltd. 2010

[5]. Childs et al. Neck Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(9):A1-A34

[6] Covill LG et al. Upper extremity neurodynamic tests: Range of motion asymmetry may not indicate impairment. Physiother Theory Pract. 2012 Oct;28(7):535-41

[7] Fernández-de-las Peñas C et al. Manual Physical Therapy Versus Surgery for Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Parallel-Group Trial. The Journal of Pain. Volume 16, Issue 11, November 2015, Pages 1087–1094

[8] Hooper T et al. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, Volume 18, Number 2, 2010 , pp. 74-83(10)

[9] Hooper T et al. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 2: non-surgical and surgical management. JMMT. Volume 18, Number 3, 2010 pp. 132-138(7)

[10] Manvell N, et al. Tension of the ulnar, median, and radial nerves during ulnar nerve neurodynamic testing: observational cadaveric study. Phys Ther. 2015;95:891–900.

[11] Nee R et al. (2011) A novel protocol to develop a prediction model that identifies patients with nerve-related neck and arm pain who benefit from the early introduction of neural tissue management. Contemporary Clinical Trials 32: 760–770.

[12] Nee R et al. Neural tissue management provides immediate clinically relevant benefits without harmful effects for patients with nerve-related neck and arm pain: a randomised trial. Journal of Physiotherapy. Volume 58, Issue 1, 2012, Pages 23–31

[13] Peet RM et al.Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercice program. Mayo-Clin. Program., 1956, 31, 281-287.

[14] Péninou G, Tixa S. Les tensions musculaires : du diagnostic au traitement. Paris: Masson; 2009

[15] Peolsson A et al. Physical Function Outcome in Cervical Radiculopathy Patients After Physiotherapy Alone Compared with Anterior Surgery Followed by Physiotherapy: A Prospective Randomized Study with a Two-Year Follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Aug 8. 

[16] Shacklock M. Clinical Neurodynamics: A New System of Neuromusculoskeletal Treatment. Elsevier 2005 

[17] Shacklock M.  Le concept neurodynamique Partie I : origines et principes de base. Kinésithérapie La Revue. 2012. Vol 12 – N° 122. P. 17-21 

[18] Shacklock M. Le concept neurodynamique. Partie II : les tests diagnostiques neurodynamiques. Kinésithérapie, la revue . 2012. Vol 12 – N° 123 . – p. 17-23

[19] Stalioraitis V et al. Side-to-side range of movement variability in variants of the median and radial neurodynamic test sequences in asymptomatic people. Man Ther. 2014 Mar 20

[20] Stapleton C et al. Sonographic evaluation of the subclavian artery during thoracic outlet syndrome shoulder manoeuvres. Manual Therapy. Volume 14, Issue 1, February 2009, Pages 19-27

[21] Vanti C et al. The Upper Limb Neurodynamic Test 1: Intra- and Intertester Reliability and the Effect of Several Repetitions on Pain and Resistance. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 33, Issue 4, May 2010, Pages 292-299

[22] Wainner RS et al. Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Apr;86(4):609-18.

[23] Wolny T et al. Efficacy of Manual Therapy Including Neurodynamic Techniques for the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2017 Apr 8. Article en pré-publication.

[24] Gillard J et al. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine 2001 ; 68 : 416-24

[25] Rodríguez-Sanz D, Calvo-Lobo C, Unda-Solano F, Sanz-Corbalán I, Romero-Morales C, López-López D. Cervical Lateral Glide Neural Mobilization Is Effective in Treating Cervicobrachial Pain: A Randomized Waiting List Controlled Clinical Trial. Pain Med. 2017 Mar 13. doi: 10.1093/pm/pnx011. Article en pré-publication.


Interprétation des résultats de la fiabilité & de la validité des tests

Les tests sont classés selon leurs résultats par des valeurs numériques, auxquelles correspondent des nuances de couleurs. La dispersion des valeurs, l’intervalle de confiance, ne sont pas indiqués, ce qui n’est pas bien mais permet une meilleure lisibilité.

Fiabilité 

6

7

Validité 

8

Référence bibliographique 

Piette P. Métrologie appliquée à la kinésithérapie : mesures, tests et bilans, concepts fondamentaux. EMC – Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2016;0(0):1-15 [Article 26-007-A-40]

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s