Traitement neural du membre supérieur

Cela correspond au traitement de l’interface musculaire, articulaire et au traitement neural proprement dit.

Étirements musculaires

Contracté-relâchés des scalènes, des petit & grand pectoraux 

Voir le chapitre consacré à l’épaule en passif.

Levée de tension du subclavier 

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Objectifs 

Augmenter l’espace entre clavicule et 1° côte. Le subclavier étant un abaisseur de la clavicule, il s’agit d’élever le moignon de l’épaule par une prise axillaire en direction crâniale puis de repousser la première côte en direction caudale et médiane. 

Procédure 

Le patient est en décubitus, le kinésithérapeute à la hauteur de l’épaule à traiter. Il glisse la main caudale dans le creux axillaire, première commissure ouverte, son avant-bras soutenant le membre supérieur du patient. La main crâniale se place sur le thorax, le talon de la main immédiatement en dessous de la clavicule, en appui du pisiforme sur la 1° côte. On demande au sujet de résister à la pression exercée, puis de se relâcher. Une mobilisation passive accentuant les appuis est ensuite réalisée. La difficulté consiste pour le patient à opposer une résistance aux deux mains du kinésithérapeute [14]. 

Mobilisations passives 

Mobilisations passives cervico-thoraciques et de la 1° côte 

Voir le chapitre consacré à l’abord passif du rachis thoracique.

Mobilisation passive en ouverture foraminale en décubitus 

Objectif 

Elle vise à mobiliser doucement les nerfs cervico-brachiaux de façon à réduire leur mécano-sensibilité. Ces techniques ont pour but de favoriser le glissement des racines nerveuses dans le foramen et le canal médullaire.

Précautions 

Elle ne doit pas être réalisée en présence d’un déficit de force, d’une aréflexie ostéo-tendineuse, de dysesthésies dans le même territoire métamérique, de symptômes bilatéraux ou évocateurs d’une myélopathie. 

Il ne doit absolument pas y avoir de douleur lors de la réalisation de la technique comme après celle-ci. 

Procédure 

Le kinésithérapeute est à la tête du sujet, le patient en décubitus. La mobilisation passive se fait en translation controlatérale entre C4 et C7, sans rotation ni inclinaison latérale cervicale. La main crâniale et le thorax du kinésithérapeute induisent le mouvement du cou, sa main brachiale est posée sur le moignon de l’épaule pour éviter ses déplacements. L’avant-bras du patient pend en débord de table coude étendu de façon à mettre en tension préalable le nerf médian. L’abduction de l’épaule est placée au maximum de l’amplitude indolore.

cropped-boussole-6.pngRemarque 

A noter qu’il faut préférer les translations cervicales aux inclinaisons latérales pour majorer le glissement du nerf médian à l’avant-bras : les amplitudes sont plus importantes en translation (de l’ordre de 3 mm versus 2 mm en inclinaison latérale) [1], et la mise en tension apparaît moindre au cou.

cropped-boussole-6.pngValidité 

Cette technique, basée sur des observations empiriques et cadavériques, a pour but d’améliorer la neurodynamique, mais d’autres effets ont été observés comme la diminution de la douleur dans les épicondylalgies et les neuropathies cervico-brachiales [11, 12]. 

Des patients et patientes cervico-brachialgiques chroniques, de 33 ± 5 ans en moyenne d’âge, présentant des dysesthésies unilatérales dans un membre supérieur et trois tests positifs (Spurling, décompression cervicale -distraction test-, ULNNT), bénéficient de la technique en glissement réalisée de façon continue durant deux minutes à 5 reprises, avec une minute de repos entre chaque session, 5 fois par semaine pendant 6 semaines, soit 30 séances de 10 minutes de traitement. Elle permet une amélioration cliniquement significative de la douleur et de la fonction de l’épaule (Quick DASH) [25]. 

Traitement neural proprement dit

Mobilisation cervico-scapulaire favorisant le glissement neural foraminal (technique de la barbichette) 

Procédure 

Le kinésithérapeute, à la tête du patient en décubitus, invite le patient à réaliser des flexions / extensions actives crânio-cervicales avec une prise mentonnière, sans décoller la tête. L’autre main empaume le deltoïde et incite le patient à réaliser une alternance d’abaissement / élévation du moignon de l’épaule. 

Lors de la flexion du cou, le moignon de l’épaule est mobilisé crânialement, ce qui autorise un glissement crânial des racines cervicales. Lors de l’extension, il est mobilisé caudalement, ce qui autorise leur glissement caudal. Les deux manoeuvres se font dans un plan frontal.

Variante bilatérale 

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Auto-glissement foraminal en position assise

Le patient assis est filmé avec son smartphone lorsqu’il réalise une flexion de cou en enroulement («regardez votre nombril») en haussant les deux épaules, une extension du cou («regardez le plafond»), en abaissant les deux épaules.  

Technique de glissement du nerf médian 

La connaissance de l’anatomie permet d’ajuster précisément les tensions neurales en fonction de l’intensité et de la localisation de la douleur. Les techniques de glissement doivent être indolores pour pouvoir juger des progrès thérapeutiques, séance après séance. 

Le patient est en décubitus, le bras le long du corps, l’avant-bras en supination. Le kinésithérapeute est assis homolatéralement au nerf à traiter, son avant-bras soutient en berceau le bras du patient. 

Dans cette position, le kinésithérapeute va pouvoir jouer :

  • Sur le glissement distal du nerf médian en abaissant le bras à l’aide d’un appui sur le moignon de l’épaule. Coude et/ou poignet et/ou doigts sont amenés en extension pour exercer une traction distale, le patient incline la tête homolatéralement pour détendre la partie proximale du nerf. 
  • Sur le glissement proximal du nerf médian en élevant le bras du patient à l’aide de son avant-bras. Le patient amène sa tête en inclinaison latérale controlatérale pour tracter le nerf en direction crâniale, coude et/ou poignet et/ou doigts sont placés en flexion pour détendre la partie distale du nerf.  

La modulation des tensions se fait en impliquant plus ou moins les amplitudes du coude, poignet et doigts, mais, dans une même position de ces articulations, la tension sera augmentée par l’abduction passive de l’épaule.

Il faut veiller à ce que le mouvement de tête réalisé par le patient soit bien une inclinaison latérale («appliquez votre oreille gauche sur votre épaule gauche»), et non une rotation, ce qui peut nécessiter un apprentissage préalable [4].

Technique de mise en tension du nerf médian 

Procédure 

Le patient est en décubitus, le bras le long du corps, l’avant-bras en supination. Le kinésithérapeute est assis homolatéralement au nerf à traiter. Dans cette position, le kinésithérapeute va pouvoir jouer sur le glissement distal du nerf médian en déprimant de son bras à l’aide d’un appui sur le moignon de l’épaule, coude et/ou poignet et/ou doigts étant amenés en extension pour exercer une traction distale, le patient inclinant la tête controlatéralement pour exercer une tension à la partie proximale du nerf. 

La modulation des tensions se fait en impliquant plus ou moins les amplitudes du coude, poignet et doigts, mais, dans une même position de ces articulations, la tension sera augmentée par l’abduction passive de l’épaule.

Il faut veiller à ce que le mouvement de tête réalisé par le patient soit bien une inclinaison latérale, oreille en direction de l’épaule controlatérale, et non une rotation, ce qui peut nécessiter un apprentissage préalable.

«Faire ballotter la graisse du bras» 

Le patient est en décubitus, le kinésithérapeute latéral à lui empaume sa main et imprime des mouvements de flexion et d’extension du poignet, doigts étendus en laissant ballotter le bras, ce qui induira un mouvement d’adduction et d’abduction relatives d’épaule [4].

Auto-mobilisation neurale en glissement du nerf médian (la technique des essuie-glaces) 

Patient debout, il s’agit d’alternances de glissement distal ou proximal du nerf dans son interface. Avant-bras et tête s’inclinent dans le même sens, lors des deux temps de la manoeuvre.

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Auto-mobilisation neurale en glissement proximal du nerf médian
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Auto-mobilisation neurale en glissement distal du nerf médian

Un glissement distal du nerf médian est permis par une extension du coude et du poignet et une inclinaison latérale homolatérale du cou, le glissement proximal est permis par une inclinaison latérale controlatérale du cou et une flexion du coude et des doigts. Ces techniques produisent des excursions majeures du nerf dans son interface avec des contraintes minimales.

Le patient est invité à les réaliser en abduction du bras à 90° sans rotation de tête. En présence de douleur lors de la réalisation, il lui est conseillé :

De débuter en rotation controlatérale de tête coude et poignet fléchis (glissement proximal) et de finir en rotation homolatérale de tête coude et poignet en extension (glissement distal) et/ou

De réaliser les glissements le bras en abduction inférieure à 90°.

Auto-mobilisation neurale par mise en tension du nerf médian 

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Procédure 

Patient debout, ce sont des mouvements qui alternent des contraintes neurales en étirement, en éloignant les deux extrémités du nerf et en relâchement, en rapprochement de ses extrémités. Cette fois-ci, tête et avant-bras s’inclinent en sens inverse.

Elles visent à alterner ces deux positions qui pourraient être, en fin de progression :

Une position de relâchement neural maximal en inclinaison latérale homolatérale de la tête, main sur la tête,

Une position de mise en tension neurale maximale en inclinaison latérale contro-latérale de tête, abiassement du moignon de l’épaule, extension du coude, du poignet et des doigts.

Ces techniques ne doivent pas être douloureuses et peuvent être modifiées si nécessaire : 

1°- À l’aide d’une rotation controlatérale de tête sans inclinaison latérale ou,

2°- En étant effectuées sans aucun mouvement du rachis et/ou,

3°- Avec une abduction d’épaule augmentée.

Le patient est invité à réaliser 10 à 15 répétitions de techniques de glissement et de mise en tension, trois fois par jour les jours où il ne bénéficie pas de prise en charge par un kinésithérapeute. Le jour de la séance, le kinésithérapeute vérifie que le patient sait réaliser convenablement les mouvements et ajuste la progression dans les exercices. La thérapie manuelle est réalisée en 4 séances sur 15 jours. Le patient est invité à rester actif. L’augmentation des douleurs consécutives au traitement entraîne son arrêt. 

cropped-boussole-6.pngValidité 

Un mois après le début du traitement et comparativement à un groupe non-traité, les patients se déclarant améliorés sont 38%IC95%[16 – 60] fois plus nombreux, quels que soient les indicateurs (EVA, Neck Disability Index, Patient Specific Functional Scale, Global Rating of Change). Ce temps de latence d’un mois est retrouvé dans d’autres études [23]. Le number-needed-to-treat (NNT) est en deçà de 5 [12]. 

Il n’a pas été retrouvé d’aggravation consécutive au traitement ou de preuves en faveur d’un effet nocif de ce traitement [12].

Auto-mobilisations du nerf médian 

Butler recommande, afin de favoriser la compréhension du patient envers la pathologie, d’utiliser des métaphores [4]. Un exemple de fiche à donner au patient :

«Voici des gestes progressivement de plus en plus intenses que vous pourrez faire à chaque fois que vous ressentez vos douleurs neurales et comme une gymnastique à réaliser matin et soir, quand les conditions s’y prêtent».

Lire l’heure 

«Placer votre bracelet-montre du côté du membre supérieur douloureux et placez le verre du côté de la paume de la main pour regarder l’heure. Insistez sur l’extension de votre poignet et de vos doigts pour faire glisser votre nerf vers la main. Écartez bien aussi le pouce des autres doigts».

Libérer l’oiseau 

«Faites comme si vous teniez un petit oiseau dans la main et lancez le bras en l’air en le regardant pour lui permettre de s’envoler.»

Geste du refus 

«Faites comme si vous refusiez que quelqu’un vous approche de trop près. Partez les paumes en avant et les coudes fléchis et tendez vos coudes en gardant les paumes des mains en avant et en faisant avancer vos épaules»

Bonjour Thai 

«Joignez les deux paumes de main, et réalisez une translation alternative des mains vers la gauche et la droite, en gardant les avant-bras horizontaux. Essayez de translater votre tête alternativement en sens inverse des mains. »

Étirement mural 

«Prenez appui de la main sur un mur à côté de vous, en gardant le coude fléchi, puis tendez votre coude en tournant la tête et le tronc du côté opposé»

Technique de glissement du nerf ulnaire 

Patient en décubitus, kinésithérapeute assis latéralement à lui. Sa main caudale et son avant-bras soutiennent en berceau le bras et le moignon de l’épaule. Sa main crâniale maintient le coude fléchi, le poignet étendu, l’avant-bras en pronation forcée. La main caudale réalise une traction sur le moignon de l’épaule en direction caudale alors que le patient regarde au dessus de lui en extension du cou. Lors du retour en position de départ, le bras est amené en élévation du moignon de l’épaule par la main caudale, la tête réalise une flexion, le patient regarde en direction de son nombril.

Auto-mobilisations du nerf ulnaire 

Ce sont des auto-exercices proposés par Butler [4].

Exercice de l’assiette 

«Tenez une assiette que vous imaginerez pleine et réalisez la figure illustrée ci-dessous»

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S’essuyer le dos

«Utilisez une serviette ou une ficelle pour mimer l’essuyage de votre dos»

Faire l’aviateur 

«Placez les petits doigts verticalement le long de vos joues, ongles vers le bas, et mimez la présence de lunettes devant vos yeux grâce à une pince entre le pouce et l’index de chaque côté».

Technique de glissement du nerf radial 

Procédure 

Le patient est en décubitus, le bras le long du corps, l’avant-bras en pronation. Le kinésithérapeute est assis homolatéralement au nerf à traiter. Dans cette position, le kinésithérapeute va pouvoir jouer sur le glissement distal du nerf radial en déprimant de son bras à l’aide d’un appui sur le moignon de l’épaule, le coude étant amené en extension, le poignet en flexion, le pouce dans le creux de la main. La majoration de la pronation comme l’abaissement du moignon de l’épaule entrainent une tension distale du nerf, l’inclinaison latérale homolatérale du cou une diminution de cette tension. Le retour à la position neutre se fait par la diminution de ces composantes et l’inclinaison latérale controlatérale du cou.

Remarque 

Il faut veiller à ce que le mouvement de tête réalisé par le patient soit bien une inclinaison latérale, oreille en direction de l’épaule controlatérale, et non une rotation, ce qui peut nécessiter un apprentissage préalable. Demander en plus un double menton permet de majorer la traction crâniale.

La modulation des tensions se fait en impliquant plus ou moins les amplitudes du coude, du poignet et de l’avant-bras, mais, dans une même position de ces articulations, la tension sera augmentée par l’abduction passive de l’épaule.

Technique de mise en tension du nerf radial 

Procédure 

Le patient est en décubitus, le bras le long du corps, l’avant-bras en pronation. Le kinésithérapeute est assis homolatéralement au nerf à traiter. Dans cette position, le kinésithérapeute va pouvoir jouer sur le glissement distal du nerf radial en déprimant de son bras à l’aide d’un appui sur le moignon de l’épaule, le coude étant amené en extension, le poignet en flexion, le pouce dans le creux de la main. La majoration de la pronation comme l’abaissement du moignon de l’épaule entraînent une tension distale du nerf. L’inclinaison latérale controlatérale du cou majore cette tension. Le retour à la position neutre se fait par la diminution de ces composantes. 

La modulation des tensions se fait en impliquant plus ou moins les amplitudes du coude, du poignet et de l’avant-bras, mais, dans une même position de ces articulations, la tension sera augmentée par l’abduction passive de l’épaule.

Remarque 

Il faut veiller à ce que le mouvement de tête réalisé par le patient soit bien une inclinaison latérale, oreille en direction de l’épaule controlatérale, et non une rotation, ce qui peut nécessiter un apprentissage préalable. Demander en plus un double menton permet de majorer la traction crâniale.

Auto-mobilisations du nerf radial 

Ce sont des auto-exercices proposés par Butler [4].

Pomper de l’eau 

«Croisez vos mains comme indiqué sur l’illustration et tendez vos coudes, comme si vous vouliez appuyer verticalement sur le levier d’une pompe, et revenez en position de départ, dans un mouvement alternatif, réalisé une dizaine de fois».

Regarder sa paume de main par devant et par derrière 

«Debout, regardez votre paume de main devant vous, puis essayez de la regarder par dessus votre épaule en la passant en arrière de vous. Faites ces aller-retours une dizaine de fois»

Références bibliographiques

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[21] Vanti C et al. The Upper Limb Neurodynamic Test 1: Intra- and Intertester Reliability and the Effect of Several Repetitions on Pain and Resistance. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 33, Issue 4, May 2010, Pages 292-299

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[23] Wolny T et al. Efficacy of Manual Therapy Including Neurodynamic Techniques for the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2017 Apr 8. Article en pré-publication.

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[25] Rodríguez-Sanz D, Calvo-Lobo C, Unda-Solano F, Sanz-Corbalán I, Romero-Morales C, López-López D. Cervical Lateral Glide Neural Mobilization Is Effective in Treating Cervicobrachial Pain: A Randomized Waiting List Controlled Clinical Trial. Pain Med. 2017 Mar 13. doi: 10.1093/pm/pnx011. Article en pré-publication.

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