3- Examen du patient coxalgique en charge


Le patient debout

Existe-t-il un flessum ?

Le flessum de hanche accompagne la raideur de hanche, puisque la position de confort de la hanche se situe en flexion et adduction, secteurs de moindre contrainte articulaire. Il peut être :

  • bilatéral et partiellement réductible dans une atteinte coxale bilatérale.  
  • bilatéral et quasiment réductible en décubitus lorsqu’il permet en charge de rétablir l’équilibre d’un sujet présentant un déport antérieur du tronc et de la tête.
  • unilatéral lorsqu’il compense une différence de longueur de membres inférieurs : la hanche et le genou du côté long se placent en flexion pour rétablir l’horizontalité du bassin. Le port de semelles orthopédiques ou d’une talonnette compensatrice confirmera cette déficience, mais aussi son ancienneté.

Le déport postérieur du poids du tronc 

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Perte d’extensibilité des fléchisseurs de hanche en extension du rachis

Une autre attitude en flessum de hanche, bilatérale et réductible, peut se voir lorsqu’un patient souhaite cacher un volume abdominal trop important. Il prend l’habitude de translater son bassin vers l’arrière par la tonicité de ses fléchisseurs de hanche et devient au fil du temps incapable de réaliser le mouvement inverse, qui place la face antérieure de ses cuisses dans le prolongement de son abdomen.

Ses spinaux sont systématiquement sollicités, ses fléchisseurs de hanche sont peu extensibles, il consulte autant pour une lombalgie que pour des problèmes de hanche. Ses déficits sont réductibles grâce au traitement. 

Le patient se sert-il de ses coxo-fémorales pour étendre ses hanches ? 

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Cassure lombaire lors d’une extension de hanche chez une patiente adolescente

Même à l’adolescence, les gymnastes utilisent, selon leur conformation et/ou leur entraînement, le rachis lombaire moyen ou la coxo-fémorale pour réaliser une extension de hanche. Ce pli, pris dans tous les sens du terme, se retrouve sur une vue de dos ou latérale de la patiente adulte.

Il signe une absence de liberté des hanches favorisée par la sédentarité assise. Il peut aussi accompagner une translation postérieure du thorax lorsque le poids de la poitrine entraine un déport antérieur trop contraignant.

Une différence de longueur des membres inférieurs ?

Elle peut se manifester debout par un pli lombaire unilatéral plus marqué diminuant fortement en position assise, une différence de hauteur des crêtes iliaques. 

Même lorsqu’elle est liée à une diminution de longueur tibiale ou fémorale lors de fractures anciennes, une différence de longueur modeste peut être facilement compensée par le patient jeune et sportif, moins facilement par le patient âgé et sédentaire. La liaison avec une dégénérescence coxale n’est pas évidente [12, 5] : il n’est pas possible d’affirmer qu’une hanche sur un membre inférieur «long» soit un facteur de coxarthrose, d’autant que la disparition du cartilage articulaire comme la condensation osseuse sous-chondrale survenant dans une arthrose pourrait a contrario raccourcir relativement le membre [5].

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Coup de hache lombaire G

Face à une véritable «jambe courte», des stratégies compensatrices pourraient se voir, se traduisant sur la table par de discrètes limitations d’amplitude dans des secteurs particuliers (Tableau).

Elles se retrouvent expérimentalement chez des sujets sains [22]. 

Stratégies compensatrices du membre inférieur
Raccourcissement fonctionnel d’un MI Allongement fonctionnel d’un MI
Adduction de hanche

Translation médiale du genou

Flexion du genou

Rotation latérale de jambe

Pronation du pied

Abduction de hanche

Extension du genou

Supination du pied

Extension de cheville

Ces déficits sont réductibles dans la séance mais ne tiennent pas dans le temps lorsqu’ils ont une utilité biomécanique. 

Comportement du bassin en flexion rachidienne 

Des sujets jeunes et souples sont capables de placer leur tête entre leurs genoux en position debout sans translation postérieure du bassin. Ce ne sera pas le cas des patients, mais cela illustre ce qu’il est possible de faire avec des ischio-jambiers, une région lombaire et des coxo-fémorales souples. 

Il faudra donc analyser sur vidéo de profil la souplesse relative de ces trois éléments. 

Des ischio-jambiers raides 

Ils tractent le bassin en rétroversion et empêchent le patient de toucher des doigts le sol. Demander au patient de fléchir légèrement les genoux permet d’éliminer les limitations liées aux ischio-jambiers.

Le maintien d’une lordose en flexion 

Elle signe la raideur lombaire, parfois douloureuse. La mise en cyphose permet de compenser le manque de flexion coxo-fémorale. Le défaut de flexion sacrée ischio-jambiers relâchés indique la raideur coxo-fémorale en flexion. Les inflexions de courbures sont souvent ténues, subjectives.

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Diminution de flexion lombaire chez une lombalgique
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Limitation coxo-fémorale et/ou lombo-sacrée avec des ischio-jambiers et un rachis lombaire haut souple.

Les autres articulations du membre inférieur semblent-elles fonctionnelles ?

Demander au patient de se stabiliser avec la table, de s’accroupir au maximum et de se relever avec un minimum d’aide des mains permet d’apprécier les qualités de raccourcissement des membres et de capacités des muscles anti-gravitaires en charge.

La vidéo est incontournable. Les mesures sur vidéo sont possibles, à partir de points remarquables ou ponctuels (tangente postérieure à la fesse, sommet du pli thoraco-brachial, horizontale). Elles sont rarement utilisées en clinique, par manque de temps.

Le patient assis en bord de table  

La position permet d’examiner la mobilité du rachis. Les limitations doivent faire l’objet du traitement de la hanche, puisque la rotation postérieure de l’os coxal, la rétroversion du bassin comme la flexion lombaire sont des mobilités accompagnant la flexion coxo-fémorale.

C’est a priori une position de confort pour le patient, mais lui demander de majorer l’appui sur l’ischion du côté douloureux peut placer la coxo-fémorale en fin d’amplitude de flexion, avec une douleur survenant au pli de l’aine. Le signe du soulier, traduisant la gène du patient coxarthrosique à mettre sa chaussure, illustre aussi cette limitation de flexion.

Examen de l’indépendance des membres inférieurs et du rachis 

Dans cette position, demander au patient de tendre un genou ; le manque de souplesse habituel de ces patients conduira à une majoration de la flexion lombaire, voire à une inclinaison postérieure du rachis, soit une indication du défaut d’extensibilité des ischio-jambiers [23]. 

Le patient en quadrupédie

Les flexions maximales sont-elles possibles ?

Demander au patient présentant une atteinte discrète de la hanche de s’asseoir sur les talons en gardant les cuisses dans un plan sagittal, pourra mettre en évidence une flexion terminale limitée.

L’hémi-bassin du côté de la déficience apparaîtra plus postérieur que le côté opposé. Comme cette dissymétrie peut avoir aussi le rachis lombaire comme origine, faire reproduire le mouvement les genoux plus écartés; le maintien de la dissymétrie sera là plutôt d’origine lombaire [23].


Références bibliographiques 

[5] Cibulka MT et al. Clinical Practice Guideline : Hip Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(4):A1-A25 

[12] Gurney B. Leg length discrepancy. Gait & Posture. 15. p 195-206. 2002 

[22] Resende RA et al. Biomechanical strategies implemented to compensate for mild leg length discrepancy during gait. Gait Posture. 2016 May;46:147-153 

[23] Sahrmann SA. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis, MO: Mosby, Inc. 2002

 

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