La flexion passive d’épaule est limitée


Généralités 

Des altérations biomécaniques sont proposées dans les limitations de flexion passive d’épaule :

La perte du glissement scapulo-huméral lors de la flexion 

La voûte acromiale recouvre la partie postérieure et médiale de la tête humérale, qui glisse sur elle en direction ventro-dorsale lors de la flexion. Une perte de ce glissement pourrait retentir sur la mobilité globale.

La sub-luxation antérieure de la tête humérale 

La scapulo-humérale est une articulation dont l’instabilité naturelle peut être majorée (sujets hyperlaxes, antécédents de luxation d’épaule qui créent sur le labrum un passage favorable pour la récidive). Une tension «anormale» des pectoraux tracte la tête humérale et donne un aspect clinique de subluxation antérieure de la tête humérale. La pression verticale antéro-postérieure sur la tête humérale fait ressentir un accrochage parfois douloureux, attribué à la tête sur le labrum. 

Observations & signes cliniques 

Recherche d’un décentrage antéro-supérieur 

Objectifs 

Selon Sohier, le décentrage antéro-supérieur correspond à une translation vers le haut et vers l’avant de la tête humérale lors de la flexion, provoquant un arrêt plus précoce du mouvement et pouvant être pérénnisé par la rétraction de la partie postérieure de la capsule.

Procédure 

Afin de le mettre en évidence, le patient est assis, adossé à une chaise et détendu. Le kinésithérapeute est debout homolatéral à l’épaule à tester.

Sa main proximale est posée, au niveau de l’acromion, les doigts sur l’épine de la scapula, le pouce sur la clavicule. Elle stabilise le moignon de l’épaule à l’aide d’une pression de l’ordre de 5 kgs. 

L’autre main réalise une flexion passive de l’épaule sans rotation, à l’aide d’une prise en berceau. Dès que le kinésithérapeute ne peut plus contrôler la bascule postérieure de la scapula, il stoppe le mouvement et compare l’amplitude avec celle du côté opposé. 

Valeur 

La présence d’un décentrage antéro-supérieur limitera l’amplitude de flexion [22, 17]. 

cropped-boussole-6.pngFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs de ce test est médiocre [17].

 

Examen visuel et palpatoire de la flexion scapulo-humérale maximale

1
Vérifier que les bras touchent la table

Objectifs 

Ce test est destiné à mettre en évidence une limitation d’amplitude de flexion sur un sujet dont les scapulas sont stabilisées par le poids de la cage thoracique. Comme la possibilité de s’asseoir en assis-tailleur, de s’accroupir sans décoller les talons, elle suggère une souplesse générale de l’individu, puisqu’elle n’est pas systématiquement réalisée, même chez des sujets jeunes et sains.

Procédure 

Patient en décubitus, jambes en crochet pour stabiliser le rachis thoraco-lomabire, prendre les poignets et amener les membres supérieurs en élévation maximale, sans forcer, en les laissant tomber de leur propre poids. Un sujet souple doit pouvoir contacter la table avec les bras.

Valeur 

Le test est négatif si les bras reposent sans effort sur la table. Une difficulté bilatérale peut être attribuée à un trouble bilatéral ou à une cyphose thoracique trop prononcée; l’hyper-extension cervicale qui en résulte est souvent douloureuse. 

La scapula, comprimée entre la cage thoracique et la table et retenue par les muscles axiaux, peut avoir un mouvement limité de sonnette latérale. Majorer manuellement cette sonnette latérale permet d’observer si les amplitudes s’améliorent. 

A contrario, une saillie excessive de son angle inférieur en fin d’amplitude comparativement au côté opposé peut être en faveur d’un mouvement excessif de la scapula, compensant un manque d’amplitude scapulo-huméral.

Une antéposition du moignon de l’épaule est attribuée à une tension excessive du petit pectoral. Celle-ci peut être confirmée par la mesure de la distance entre le processus coracoïde et la 4° côte (voir le chapitre consacré aux mesures de la flexion).

Une tension musculaire excessive du grand dorsal est évoquée [19, 16]. Dans la position du test, amener les membres inférieurs en flexion lombaire, des hanches et des genoux pour majorer cette tension excessive : en sa présence, lors de cette triple flexion, le ou les bras réalisent une extension.

Appréciation comparative du glissement antéro-postérieur scapulo-huméral

2

Procédure 

Kinésithérapeute à la tête du sujet, sujet en décubitus. À l’aide d’un appui non agressif des paumes de ses  mains, le praticien apprécie la mobilité ventro-dorsale des têtes humérales par rapport aux glènes. 

Valeurs 

Une absence de glissement peut se retrouver du côté de la limitation en flexion de l’épaule. Les dimensions différentes de la glène et de l’humérus expliquent les sensations de ressaut pouvant être ressenties.

3
En coupe. Dimensions relatives de la tête humérale et de la glène scapulaire

Mesures 

Centimétrie de l’antéposition du moignon de l’épaule 

4

Objectifs 

Elle est destinée à mettre en évidence une tension excessive du petit pectoral, responsable de l’enroulement de l’épaule.

Procédure 

Le patient est en décubitus bras le long du corps, jambes en crochet. Le kinésithérapeute  est latéral à lui.

1°- La distance entre le bord postéro-latéral de l’acromion et la table est mesurée à l’aide d’une réglette verticale.

2°- La même mesure est réalisée lors d’un appui manuel ventro-dorsal confortable sur le processus coracoïde, la différence entre les deux mesures est considérée comme liée à une tension différente des petits pectoraux [19]. 

cropped-boussole-6.pngFiabilité 

La fiabilité de cette mesure est excellente en intra-examinateur [26].

Validité 

Une évaluation per-opératoire de cette mesure avant et après section du petit pectoral sur des patients devant se faire opérer d’une butée a montré qu’elle n’était pas valide [26]. 

Elle ne permet pas non plus de distinguer les sujets scapulalgiques des sujets sains [4]. 

5

A quoi correspondent ces chiffres ?

Centimétrie de l’extensibilité du petit pectoral 

Objectifs 

La mesure de la longueur du petit pectoral peut avoir un intérêt clinique, puisqu’il s’allonge lors de la flexion et de la sonnette latérale [13]. 

Procédure 

6

Un pied à coulisse est placé, sur un sujet en décubitus, sur l’extrémité inféro-médiale du processus coracoïde et à l’union du 4° cartilage costal avec le sternum. Deux mesures sont réalisées sur chaque membre, bras le long du corps et en élévation maximale.

Valeurs 

Lorsque les deux mesures sont identiques, le petit pectoral n’interfère pas dans l’élévation de l’épaule. Une augmentation de la distance 4° côte / processus coracoïde lors de l’élévation du bras pourrait expliquer sa participation dans l’attitude en enroulement ?

cropped-boussole-6.pngFiabilité 

La fiabilité de ce test est bonne à excellente en intra-opérateur, faible en inter-examinateurs [24].

Mesure de la raideur scapulaire postérieure  

7

Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute latéral à lui. Le bras est placé à 90° de flexion, coude fléchi, en rotation neutre. Le kinésithérapeute stabilise la scapula et repousse le coude en direction médiale, en stabilisant un inclinomètre sur le bras, au dessus de l’épicondyle latéral, jusqu’à sensation d’une mise en tension tissulaire maximale.

cropped-boussole-6.pngFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est bonne chez des patients scapulalgiques [27].

Validité 

La mesure pourrait s’accompagner d’une diminution de la rotation médiale scapulo-humérale [27].

Étirements musculaires 

Contracté-relâché du petit pectoral 

8

Procédure 

Le patient est en décubitus, le kinésithérapeute, latéral à lui, administre 3 secondes d’étirement dans la direction des fibres de petit pectoral, suivies d’une contraction isométrique d’adduction horizontale à 25% de la force maximale, durant 5 secondes, le patient étant invité à pousser en direction de la hanche opposée, l’EIAS homolatérale étant stabilisée par la main caudale du kinésithérapeute. Immédiatement après cette contraction, un nouvel étirement est réalisé, jusqu’à la nouvelle longueur possible du muscle.

Posologie 

Il est proposé à raison de 4 cycles d’étirement par séance de traitement deux fois par semaine pendant 6 semaines. 

cropped-boussole-6.pngValidité

Dans une population de femmes jeunes asymptomatiques, une plus grande extensibilité (mesure centimétrique de la longueur du petit pectoral en élévation humérale) et une diminution plus marquée de l’antéposition scapulaire pourraient se retrouver après intervention, comparativement à un groupe contrôle [12]. 

Levée de tension du petit pectoral

9

Procédure 

Le kinésithérapeute, controlatéral au petit pectoral à traiter, tracte vers lui l’angle inférieur de la scapula et repousse le moignon de l’épaule selon le grand axe du muscle, soit vers le haut, le dehors et l’arrière. Le membre supérieur est laissé ballant sur ou en dehors de table. Demander au patient de résister à la pression et gagner passivement en rétroposition du moignon de l’épaule.

Mobilisations passives 

Une séance d’évaluation / traitement sympa dans les prises de main

Mobilisation en glissement postérieur de la tête humérale en latérocubitus 

10

Procédure 

Le patient est en latérocubitus, le kinésithérapeute est en arrière de lui. L’avant-bras du patient repose sur l’avant-bras du kinésithérapeute. De la main proximale, le kinésithérapeute réalise le glissement : le pouce antériorise l’épine de la scapula, les doigts repoussent vers l’arrière la tête humérale. La main distale assure le mouvement majeur de flexion.

Variante active des fléchisseurs 

Dans la même position, tracter le membre supérieur en rétropulsion à l’aide de la main caudale et demander un travail dynamique répétitif contre forte résistance des fléchisseurs, la main crâniale stabilisant le moignon de l’épaule. 

Variante en contracté-relâché du long triceps 

Dans la même position, fléchir le membre supérieur jusqu’au contact bras / avant-bras et le prendre en brassée de la main crâniale, le talon de la main caudale repoussant l’angle inférieur de la scapula en sonnette médiale, selon une direction latéro-médiale. Demander au patient de résister à la pression et gagner passivement en flexion. 

Mobilisation en glissement postérieur de la tête humérale en décubitus 

11

Objectifs 

Cliniquement, une tête humérale décentrée vers l’avant, avec une impression d’antéposition de la tête humérale, une résistance douloureuse à la mobilisation passive en glissement postérieur de la tête humérale, souvent conséquence d’une chute, peut s’accompagner d’une perte de flexion. 

La mobilisation passive douce, sous traction dans le sens de la rétroposition de la tête humérale, privilégiant l’infra-douloureux pour obtenir le relâchement, en y consacrant la séance, doit permettre d’améliorer la flexion en fin de séance.

Procédure 

Le kinésithérapeute se place dans le triangle brachio-thoracique, soutenant le poignet d’une main et contactant la face antérieure gléno-humérale avec les éminences. Il s’enroule sur lui-même, réalisant une traction du membre supérieur par le poignet. En fin de traction, il réalise une poussée ventro-dorsale répétitive sur la tête humérale.

Variante en contracté-relâché 

Dans la même position, appliquer une résistance ventro-dorsale sur la tête humérale sollicite la contraction du deltoïde postérieur contre faible résistance isométrique, puisque cela repousse l’articulation croisée par ce muscle.  Demander au patient de résister à la pression et gagner passivement en retroposition de la tête. 

Variante en position assise 

Le patient est assis, le kinésithérapeute debout, homolatéral à l’épaule traitée. Le membre supérieur est soutenu de la main caudale, la main proximale, au dessus et en avant de l’articulation scapulo-humérale. Il réalise un appui de l’éminence thénar et du pouce en regard de l’interligne articulaire. Lors de flexions répétitives d’épaule, aidées de circumductions, la main empêche le décentrage antéro-supérieur de se produire en exerçant une poussée vers le caudal et le dorsal [22].

Mobilisation passive en adduction et rotation médiale en décubitus 

12

Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute controlatéral au membre supérieur à traiter. La main caudale repousse le bord latéral de la scapula, la main crâniale applique une adduction horizontale au bras.

Variante en levée de tension du deltoïde postérieur 

Dans la même position, demander au sujet de résister à la pression à la face postérieure du bras, puis de se relâcher. Gagner ensuite passivement en adduction horizontale [16].

Variante active 

La limitation de ce mouvement étant fréquemment la douleur, les manoeuvres passives destinées au gain d’amplitude la majorent. Pour limiter ou éviter cet inconfort :

1°- fixer la scapula en adduction par la contraction du trapèze moyen (tracter de la main caudale la scapula en direction ventrale pour stimuler cette contraction)

2°- solliciter les adducteurs horizontaux du bras par un appui antérieur au coude ou au bras de la main crâniale.


Références bibliographiques 

[4] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur. Tests, évaluations et niveaux de preuve. 2° édition. Elsevier 2012.

[12] Laudner KG, Melissa Wenig M, Noelle M. et al. (2015) Forward Shoulder Posture in Collegiate Swimmers: A Comparative Analysis of Muscle-Energy Techniques. Journal of Athletic Training: November 2015, Vol. 50, No. 11, pp. 1133-1139

[13] Muraki T, Aoki M, Izumi T, et al. Lengthening of the pectoralis minor muscle during passive shoulder motions and stretching techniques: a cadaveric biomechanical study. Phys Ther. 2009; 89:333–341

[16] Péninou G, Tixa S. Les tensions musculaires : du diagnostic au traitement. Paris: Masson; 2009

[17] Perterlongo S. Fiabilité médiocre des tests de décentrage de l’articulation scapulo-humérale. Kinésithérapie la Revue 2016; 16(176-177):16-23

[19] Sahrmann S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby Ed. 2001

[22] Srour F, Dumontier C, Loubière M, Barette G. Évaluation clinique et fonctionnelle de l’épaule douloureuse. EMC – Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2013;0(0):1-21 [Article 26-008-C-10]

[24] Struyf F et al. Interrater and intrarater reliability of the pectoralis minor muscle length measurement in subjects with and without shoulder impingement symptoms. Man Ther. 2014 Aug;19(4):294-8

[26] Weber C et al. Validation of the pectoralis minor length test: A novel approach. Man Ther. 2016 Apr;22:50-5

[27] Yang JL et al. Quantification of shoulder tightness and associated shoulder kinematics and functional deficits in patients with stiff shoulders. Man Ther 2009;14:81–7

 

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s