2- Premier contact avec le patient coxalgique

IMG_2458Contre-indications relatives 

La prothèse de hanche 

Il existe des précautions majeures à prendre chez un patient porteur d’une hanche prothétique : beaucoup de positions d’examen comme de traitement s’éloignent fortement de la position anatomique, lieu de stabilité maximale.

Il faut systématiquement demander au patient s’il a été opéré, vérifier quelle que soit sa réponse la présence de cicatrices antérieure ou latérale, plus rarement postérieure, sur les deux hanches. 

Le risque majeur d’une prise en charge maladroite est la luxation de hanche. Elles sont essentiellement provoquées par la flexion, notamment dans le premier mois après chirurgie.

Les autres chirurgies de hanche 

Elles sont désormais anecdotiques en rhumatologie, à part la butée de hanche. Celle-ci nécessite de limiter la flexion au delà de 60°, l’abduction au delà de 30° les trois premières semaines [30]. 

Les prises en charge post-opératoires immédiates doivent être guidées par le compte-rendu opératoire et les recommandations chirurgicales.

Le patient dans la salle d’attente 

Est-ce qu’une boiterie est remarquable ?

Il suffit d’observer des piétons marchant sur un trottoir pour noter que les asymétries de marche sont plus la règle que l’exception. Dès la salle d’attente, il est possible aux premiers pas de discerner :

  • Une esquive du pas liée à la douleur, 
  • Une boiterie d’épaule qui permet au patient de se verticaliser sur sa hanche douloureuse pour recouvrir plus largement la tête fémorale par le cotyle et/ou compenser les insuffisances des stabilisateurs latéraux, 
  • Une perte du pas postérieur voire, 
  • Une marche en salutation du côté de la hanche raide, avec un flessum irréductible. 
  •  Un pivotement autour du membre inférieur du côté de la raideur dans une démarche dandinante.
  • L’ouverture du pas doit être symétrique. Une mauvaise implantation prothétique place le membre inférieur en rotation médiale, pied en dedans.

L’utilisation de vidéos en haute définition permet de ralentir les gestes usuels, prendre date de la déambulation avant traitement, de dos comme de profil. Les rejouer en boucle permet de prendre le patient à témoin de sa propre démarche.

 

 

L’utilisation d’un tapis de marche, si elle ne remplace pas la marche naturelle, permet de poser les mains sur les hanches du patient pour apprécier leurs mouvements et comparer les contractions musculaires dans les différents temps de la marche.

 

 

Prise de données 

  • La survenue d’une coxarthrose est plus fréquente dans les activités professionnelles qui ont nécessité le lever de charges lourdes durant des périodes prolongées, la marche en terrain inégal (agriculteurs âgés, par exemple).
  • Les sports intenses (rugby, culturisme, hockey) la favorisent. La course à pied pourrait avoir un effet neutre voire protecteur.
  • Les antécédents traumatiques sur la hanche sont un facteur favorisant avéré.

Contrairement à une opinion répandue, il n’y aurait pas de liaison entre l’indice de masse corporelle et la coxarthrose.

Les critères cliniques de l’American College of Rheumatology permettent de diagnostiquer cliniquement la présence d’une coxarthrose [3, 5]. Deux tableaux cliniques sont décrits (Tab. I). 

Tab I : Critères cliniques de coxarthrose [3]

Tableau A Tableau B
Âge > 50 ans

Coxalgie

Rotation médiale > à 15°

Douleur en rotation médiale

Raideur matinale inférieure à 1 heure

Âge > 50 ans

Coxalgie 

Rotation médiale < à 15°

Flexion ≤ 115°

La présence d’une raideur coxo-fémorale à un stade précoce voire infra-radiologique est prédictive de la survenue d’une coxarthrose [5], ce qui justifie l’intervention et le diagnostic précoce par le kinésithérapeute.

Les grades de Kellgren & Lawrence 

L’importance de la coxarthrose radiologique est déclinée en 4 stades (tab. II).

Tab. II : Classification de Kellgren & Lawrence [18, 3]

Grades  Caractéristiques
0 Présence d’ostéophytes au rebord de l’articulation
1 (aucune preuve radiographique) Ossifications péri-articulaires
2 (arthrose minimale) Diminution probable de l’interligne articulaire avec géodes sous-chondrales
3 (arthrose modérée) Diminution modérée de l’interligne articulaire. Présence de zones pseudo-kystiques à parois sclérosées, habituellement dans l’os sous-chondral
4 (arthrose sévère) Diminution sévère de l’interligne articulaire. Dysplasie et/ou déformation de la tête fémorale

Références bibliographiques 

[3] Bennell K. Physiotherapy management of hip osteoarthritis. Journal of Physiotherapy. Volume 59, Issue 3, Pages 145-157 (September 2013) 

[5] Cibulka MT et al. Clinical Practice Guideline : Hip Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(4):A1-A25 

[18] Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957 Dec;16(4):494-502 

[30] Witvoet J. Techniques des butées de hanche. EMC Orthopédie 2005

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