1- Généralités sur la prise en charge de la coxo-fémorale

Sans titreQuelles pathologies ?

La douleur de hanche, une plainte commune 

Les souffrances de la région de la hanche sont une plainte quotidiennement rencontrée par les kinésithérapeutes, ce qui ne signifie pas obligatoirement que les patients souffrent de l’articulation coxo-fémorale. Le praticien doit différentier cliniquement une souffrance articulaire ou juxta-articulaire d’une névralgie ou douleur d’origine rachidienne.

La coxarthrose 

L’atteinte dégénérative de la tête fémorale et de l’acétabulum conduit à une chirurgie prothétique de plus en plus fréquente, qui pourrait être la plus tardive possible avec une prise en charge et un dépistage précoces en kinésithérapie. L’abord manuel de la hanche s’inscrit à ce stade, lorsque incidemment, le kinésithérapeute découvre une perturbation souvent muette dans le jeu de cette articulation.

Une articulation exceptionnellement instable 

Une instabilité coxo-fémorale ne peut se rencontrer que lors de séquelles de traumatismes importants ou d’évolutions défavorables d’une chirurgie prothétique. Les descellements sont aujourd’hui exceptionnels mais la pose d’une prothèse sur un terrain défavorable (luxation congénitale de hanche, fracas de hanche, …) peuvent rendre la hanche partiellement instable. Ces tableaux cliniques sortent du cadre de ce chapitre, tout en étant des contre-indications parfois absolues pour certaines techniques.

Facteurs de stabilité et de cohésion coxo-fémorales 

Dans toute arthrose du membre inférieur, on observe la perturbation à des intensités diverses [7] : 

  • Des formes (dysplasie, troubles statiques)
  • Des forces de coaptation (muscles, éléments péri-articulaires, surcharge pondérale, surmenage sportif ou professionnel) 
  • Des structures (résistance moindre du cartilage ou de l’os)

La synoviale 

Les propriétés de tension de surface du liquide synovial assurent à la fois les glissements articulaires et le maintien du contact des surfaces articulaires entre elles. 
Ce rôle est illustré :

  • Par l’expérience des frères Weber décrite il y a bien longtemps par Testut [27]. Des cadavres, dont toutes les attaches ligamentaires et musculaires coxo-fémorales avaient été réséquées, ont été suspendus par le thorax. Les forces de cohésion articulaire apparaissaient suffisantes pour empêcher que le membre inférieur pendant ne se sépare du bassin. 

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  • Par ce qui est décrit par les chirurgiens comme étant le «bisou» de la hanche, soit le bruit de succion survenant lors d’une luxation coxo-fémorale per-opératoire, pour une force de l’ordre de 25 kgs.

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La pince acétabulaire

L’acétabulum présente une structure ogivale et non parfaitement sphérique [6]. Selon Ficat, la tête fémorale est prise en pince par les cornes antérieures et postérieures de l’acétabulum, comme entre les mors d’une pince. Lors d’une mise en charge modérée, ces structures absorbent la majorité des contraintes. Pour des charges plus importantes, le pôle supérieur de l’acétabulum est lui aussi sollicité mécaniquement [7].

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Ficat R. Ficat C. Pathologie mécanique de la hanche. Masson 1987

Le cartilage et l’os spongieux 

La pression intra-spongieuse est donnée pour 20 mmHg, à mettre en parallèle à la pression intra-cartilagineuse estimée à 2000 mmHg [7]. Le cartilage protège l’os. Lors de son amincissement, l’os se condense à l’endroit des contraintes maximales, mesure palliative de l’organisme pour faire face aux contraintes.

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Ficat R. Ficat C. Pathologie mécanique de la hanche. Masson 1987

La dégénérescence cartilagineuse 

L’aspect macroscopique d’un cartilage normal ressemble à du verre (hyalin); il est parfaitement lisse, est dépressible à l’ongle. Il prend l’apparence du velours lorsqu’il dégénère (aspect velvétique). Ces franges de cartilage friable s’érodent à leur tour petit à petit. L’interligne devient virtuel et la mobilisation passive donne l’impression de mobiliser des jointures en bois avec des craquements souvent impressionnants.

La capsule articulaire 

Resserrée en partie médiane, elle assure la cohésion de la tête fémorale dans l’acétabulum. La mise en tension de ses principaux renforts ligamentaires en extension et abduction explique le sens de l’attitude vicieuse couramment retrouvée dans une coxarthrose évoluée, en flexion et adduction.

Le tractus ilio-tibial

La corticale des os en général et du fémur en particulier résiste bien aux contraintes de compression et mal aux contraintes de traction.

Sans titreSur un sujet en appui unipodal ou en appui majoré d’un côté, la résultante du poids du corps passe en dedans de la cuisse et du genou. Elle tend à faire fléchir le fémur dans le plan frontal. En réaction, le tractus iliotibial et le deltoïde fessier résistent aux contraintes de traction imposées à la corticale latérale du fémur.

Comme pour tout muscle polyarticulaire, le bras de levier du fascia lata est majoré par sa situation superficielle et par la volumineuse contraction du muscle vaste latéral qui le repousse en latéral. Son appui sur la face latérale du grand trochanter, illustré par le test d’Ober, exerce une contrainte médiale favorisant la congruence coxo-fémorale. 

Ce dispositif :

  • Reste l’un des seuls facteurs de stabilité après chirurgie prothétique lorsque la flexion de hanche n’est pas trop prononcée et que le col prothétique n’est pas trop court. 
  • Assure 30% de la force nécessaire à la stabilisation de la hanche en unipodal, 
  • Permet une station hanchée économique en appui bipodal, avec peu ou pas d’activité musculaire au-delà de 15° d’adduction [11].

Les hanches expulsives et protrusives 
Sur une radiographie de face, dans une arthrose débutante ou installée, le pincement de l’interligne est localisé :

Au niveau du pôle supéro-latéral (hanche dite expulsive) ou, 

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Beaucoup plus rarement, mais plus fréquemment chez les sujets féminins [5] et plus volontiers en bilatéral, au niveau de la partie médiale de l’articulation (hanche dite protrusive). 

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Ces deux entités pathologiques sont traitées différemment. 

Les lignes de forces musculaires 

Avant l’avènement de la chirurgie prothétique, des ténotomies étaient proposées pour réduire la pression articulaire coxale. Leur efficacité devaient être minimes voire nulles dans des coxarthroses évoluées [26].

Les tensions musculaires ont cependant été évoquées [10, 7] comme pouvant être un facteur favorisant les hyper-pressions de la tête fémorale à l’intérieur du cotyle. 

Ainsi :

  • La rétraction des muscles de grand axe parallèle à l’axe diaphysaire (adducteurs, droit fémoral, …) pourrait augmenter les pressions cotyloïdiennes supéro-latérales et favoriser une hanche expulsive. 
  • Les rétractions des muscles dont l’axe est grossièrement parallèle à celui du col fémoral (pelvi-trochantériens, psoas) ou passant en pont sur le grand trochanter (tractus ilio-tibial) pourraient favoriser les conflits médiaux et favoriser une hanche protrusive. 

La statique pelvienne 

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Lazennec J-Y. Saillant G. Réflexions sur les rapports entre les hanches et le rachis. http://www.maitrise-orthop.com

La rétroversion du bassin entraîne une butée plus précoce en extension coxo-fémorale, l’antéversion une butée plus précoce en flexion coxo-fémorale. Cela peut modifier la localisation des douleurs en fin de mouvement et expliquer les risques de luxation en fin de flexion après chirurgie prothétique. 

Douleurs coxales et lombalgies vont de pair et sont liées à cette posture variable selon les individus, entrainant des contraintes discales en rétroversion du bassin, articulaires postérieures en antéversion.

 

La charge pondérale 

Elle est illustrée par la classique balance de Pauwels en unipodal, sensée imposer quatre fois le poids du corps moins le poids du membre portant sur la tête fémorale, les stabilisateurs latéraux devant développer trois fois cette contrainte à cause de la différence de bras de levier.

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Cette estimation géométrique a des vertus pédagogiques, mais elle doit être relativisée : 

  • Le passage du pas s’effectue en adduction relative de la hanche ce qui réduit les bras de levier potentiels
  • La position réelle de la hanche doit se situer à l’aplomb du pied porteur [19],
  • Le lien entre obésité et coxarthrose n’est pas fortement établi.

Les contraintes réelles doivent être moindres [6], mais elles sont importantes : des contraintes correspondant à 250 % du poids du corps lors de la montée et descente des escaliers et la marche ont été mesurées sur une prothèse de hanche dotée de capteurs [3]. 

Les angles coxo-fémoraux 

Avant l’avènement de la prothèse de hanche, les dysplasies étaient couramment opérées pour ralentir la progression de l’arthrose, bien que le lien entre dysplasie de hanche et coxarthrose soit faible [5], 

La coxométrie était un préalable à cette chirurgie et les angles, mesurés sur des radiographies de face et de profil, rendaient compte de l’étendue des dysmorphies osseuses. 

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Elle distingue :

  • L’angle VCE, angle de recouvrement du toit du cotyle ou angle de Wiberg (égal ou supérieur à 25°)
  • L’angle CC’D, angle cervico-diaphysaire (130°)
  • L’angle HTE, angle  d’obliquité du toit du cotyle  (ne doit pas excéder 10°)

L’angle VCA, angle de recouvrement antérieur de la tête sur faux-profil de Lequesne (égal ou supérieur à 20°)

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Références bibliographiques 

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[30] Witvoet J. Techniques des butées de hanche. EMC Orthopédie 2005

[31] Zacharias A et al. Hip abductor muscle volume in hip osteoarthritis and matched controls. Osteoarthritis Cartilage. 2016 Oct;24(10):1727-35

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