2- Articulations pelviennes et implications dans la lombalgie


Les articulations sacro-iliaques  

Anatomie 

Le sacrum présente un contour irrégulier, des crêtes, protubérances, creux, inversement conformés avec la surface coxale. Les facettes articulaires, encroûtées de cartilage, présentent de grandes variations entre les individus voire chez un même individu. Elles sont lisses et plates chez l’enfant, ce qui lui permet de glisser dans toutes les directions, se creusent entre 20 et 30 ans, les irrégularités et la raideur augmentant avec l’âge [62, 85]. 

Les surfaces articulaires sont variables dans leur orientation d’un côté à l’autre et d’un niveau à l’autre. Ainsi, réaliser des manoeuvres dans une direction théorique peut ne pas correspondre à la réalité anatomique.

Biomécanique 

La mobilité sacro-iliaque est aujourd’hui admise [27, 49]. Les mouvements sont appréciables lors de pressions sur des pièces cadavériques. Ils sont passifs, induits par le rachis et les membres inférieurs. Il n’y a pas d’accord dans la littérature concernant un axe fixe ou un modèle simple de mouvement [85].

Des axes obliques 

Les mouvements décrits par Lavignolle et cités par Bogduk semblent être les plus communément admis. Ce sont des rotations des os coxaux selon des axes obliques, de situation variable selon les mouvements de flexion ou d’extension. Ils ne correspondent pas aux axes décrits par les ostéopathes. Lavignolle avait analysé des radiographies biplanaires en décubitus de sujets fléchissant une hanche et étendant l’autre.

Des baillements 

Il est possible de mettre en évidence un baillement antérieur bilatéral des sacro-iliaques dans un plan transversal : celui-ci est obtenu en plaçant la coxo-fémorale en abduction et rotation latérale sur un sujet en procubitus. La scannographie montre une ouverture bilatérale de l’ordre de 3 à 4° lors d’une posture unilatérale de hanche, avec des disparités individuelles importantes [14].

Le mouvement de l’os coxal 

Le seul mouvement reconnu est celui du glissement ventral et caudal de l’aile iliaque et de son retour en position d’origine. Il existe une détente ligamentaire lors de cette « rotation » antérieure et une mise en tension des ligaments sacro-iliaques lors du retour à la position initiale. Cette mobilité sagittale est la plus importante (de l’ordre de 15°). Elle est en relation avec les positions de la coxo-fémorale, même chez des sujets âgés, soit une rotation postérieure lors de la flexion de hanche maximale, une rotation antérieure lors de l’extension maximale : elle accroît l’amplitude des mouvements coxo-fémoraux dans le plan sagittal.

Les mouvements lors de l’accouchement 

Il existe une mobilité plus importante chez la femme que chez l’homme, particulièrement lors de la gestation et de la période post-partum, cette mobilité décroissant avec l’âge. Au moment de l’accouchement, sous influences hormonales, il existe un relâchement ligamentaire qui permet la réalisation de mouvements du sacrum dans un plan sagittal, des ailes iliaques dans le plan frontal, afin d’aménager le passage de la tête de l’enfant (partie la plus volumineuse du mobile fœtal) à travers :

1°- Le détroit supérieur, entre le promontoire (face antérieure de L5-S1) et la partie supérieure de la symphyse pubienne.

2°- Le détroit inférieur, entre la pointe du coccyx et la partie inférieure de la symphyse pubienne.

Ainsi :

1°- Lors du travail, il y a nécessité d’engagement de la tête fœtale, partie la plus volumineuse du foetus, dans le détroit supérieur. La parturiente est en décubitus strict, soit en relative extension des hanches. Le sacrum est en appui sur la table de travail, ce qui favorise la contre-nutation, soit le recul du promontoire lombo-sacré et l’augmentation du diamètre antéro-postérieur. L’extension des hanches entraîne une rotation antérieure et latérale des os coxaux. Les ischions se rapprochent.  

2°- Lors de la délivrance, pour le passage de la tête foetale dans le détroit inférieur, la parturiente est en position gynécologique, soit en flexion coxo-fémorale prononcée. La flexion des hanches entraine une rotation postérieure et médiale des os coxaux, avec rapprochement des ailes iliaques et écartement des ischions. La pointe sacrée recule, il y a une nutation relative.  

Rôle 

Très peu mobiles, avec très peu de muscles pouvant être actifs sur l’articulation, les sacro-iliaques sont des joints servant à dissiper les contraintes, soumis à de faibles déplacements passifs. 

En leur absence, des fractures de fatigue seraient engendrées par les mouvements répétitifs et de sens contraire des membres inférieurs lors de la marche, de la course, de l’escalade, les cisaillements lors de l’appui unipodal. 

Le dispositif est suffisamment souple pour éviter la fracture, suffisamment rigide pour servir de socle.

Stabilité 

Le sacrum est un coin venant s’encastrer verticalement entre les os coxaux, un système auto-bloquant : plus le poids est important, plus le sacrum s’encastre entre les iliums, plus les ligaments sont sollicités et augmentent leur raideur [79]. 

Amortissement 

Les articulations sacro-iliaques sont des barres de torsion qui amortissent les vibrations ébranlant le corps entier lors de la frappe des talons. Lors la marche, la réaction du sol à l’impact du talon arrête et inverse l’inclinaison antérieure du tronc [11]. 

Contrairement à une opinion répandue, l’amortissement est plus important dans le sens ventro-dorsal que dans le sens podo-crânial [86] et suggère la nécessité d’offrir à la tête une stabilité parfaite [7]. Les articulations sacro-iliaques participent à cette chaîne freinatrice.

Implication potentielle dans une lombalgie 

L’innervation sacro-iliaque est décrite, son étendue est mal définie.  L’injection de produit de contraste met sous tension l’articulation et entraine une douleur somatique centrée sur l’articulation avec des irradiations inconstantes dans le membre inférieur. 

La symphyse pubienne 

C’est bien une symphyse ; les quadrupèdes présentent une synostose, c’est à dire une fusion des deux os coxaux. 

Elle possède une mobilité restreinte, sauf lors de l’accouchement où elle peut présenter un écart à 2 à 7 mm [85]. Elle participe à l’amortissement des contraintes inférieures au même titre que les sacro-iliaques. 

Présentant des surfaces articulaires encroûtées de cartilage, unie par des ligaments puissants, sa structure permet d’expliquer sa fonction : 

  • En appui bipodal, les ligaments présentant un alignement transversal permettent de lutter contre la séparation des surfaces articulaires, ceux qui présentent des fibres obliques permettent de lutter contre les contraintes de cisaillement.
  • En appui unipodal, les structures cartilagineuses amortissent la compression de l’hémi-corps sur le membre portant. Le mouvement vertical du pubis y est millimétrique, majoré chez la femme.

Les adducteurs et les abdominaux, par leurs fibres les plus médianes prolongent et renforcent les fibres ligamentaires de la symphyse pubienne. Toute sollicitation excessive des adducteurs et abdominaux, comme lors du shoot dans un ballon, est réputée retentir sur cette articulation. 

Peu d’études sont consacrées à la symphyse pubienne. Lors d’une étude cadavérique sur sujets âgés, des forces ont été appliquées de façon progressive et par paliers sur un os coxal en rotation, l’autre os coxal étant fixé expérimentalement [67]. Des déformations tri-dimensionnelles de l’os, des déplacements symphysaires ont été observés lors de celle-ci.

Pour des contraintes réalisables en clinique, les amplitudes des mouvements sont autant liées à la déformation des os qu’aux mouvements des joints articulaires. La limitation par le faisceau ventral du ligament ilio-lombaire avait été observée lors d’une précédente étude [68]. 

1
Appliquer 50N en rotation sur un os coxal induit une déformation osseuse du bassin et un déplacement millimétrique des articulations pelviennes, selon Pool-Goudzwaard

 


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