Lombalgie (5) : La douleur


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Nous nous plaçons désormais dans le cadre d’une lombalgie non-spécifique.

Généralités 

Pourquoi le diagnostic de la lombalgie non-spécifique est si difficile à faire ?

McGill énonce [58] que, d’une manière générale, il y a dans une lombalgie :

  • Une absence de signes organiques évidents,
  • Des preuves indirectes mais qui nécessitent un appareillage lourd pour être mises en évidence,
  • Des patients lombalgiques souvent considérés comme des «psys»,
  • Des consultations médicales trop brèves, sans recherche de facteurs déclenchants, 
  • Une croyance en des thérapies maternantes inutiles, des exercices néfastes,
  • Une absence d’implication du patient dans la recherche des causes de ses troubles, 
  • Une réduction d’activité souvent décrétée par ordonnance, sans validité,
  • L’absence d’analyse du poste de travail,
  • Parfois la recherche par le patient d’un bénéfice secondaire (utilisation du symptôme pour obtenir un poste de travail moins éprouvant, justification de contre-performances sportives, …),
  • Enfin, il apparaît difficile de connaître la solution d’un problème sans connaître la cause.

La douleur ressentie par le patient

Après les démarches administratives, avant de mettre les mains sur le patient, un entretien dirigé permettra au praticien de se faire une première idée.

Le facteur inaugural 

Une impression de déplacement osseux, de structures anatomiques «déplacées» sont souvent évoquées par les patients, mais il n’y a pas lieu de considérer la lombalgie comme conséquence d’un traumatisme inaugural; les facteurs de risque sont multiples, multi-factoriels et faiblement associés au développement de la lombalgie [37].

En pratique 

Comme pour la cervicalgie, affirmer que la lombalgie chronique est liée à un traumatisme inaugural est contre-productif et risque d’en aggraver le pronostic, puisqu’elle conforte le patient dans une explication uniquement anatomique.

Ce qui augmente la douleur 

La douleur est lombale en position assise 

Le patient est obligé de varier les positions pour ne pas avoir mal, sa station assise est précautionneuse, il apprécie un coussin dans le dos pour maintenir la lordose lombale. C’est un tableau plutôt évocateur de souffrance discale.

La douleur est lombale en position debout 

Dans un cadre aigu, celui du lumbago 

Le patient est courbé en avant, ne pouvant pas se redresser sans douleur, l’extension lombale étant impossible. Il y a un caractère « atroce » de la douleur. C’est plutôt un tableau évocateur d’une atteinte des PAP.

Dans un cadre de douleur modérée 

L’extension est simplement douloureuse, la station assise reposante. C’est plutôt un tableau évocateur d’une atteinte des PAP, en dehors d’une souffrance liée à un canal lombaire étroit.

Le patient présente une attitude en flexion sans douleur 

En l’absence de lumbago, cela sous-entend un travail continu des spinaux ou une impossibilité de se redresser. Des patients âgés peuvent souffrir de la région lombaire à la suite d’un flessum de hanches ; sa réduction est impossible. De façon plus rare, la camptocormie de la personne âgée, sorte de myopathie paraspinale parfois associée à la maladie de Parkinson peut être le véritable motif de la prise en charge ; sa réduction transitoire est possible, parfois activement.

Une douleur lombale à la marche 

Le patient évoque des douleurs lors du piétinement (faire les magasins, musées, travail). La station assise est reposante. Cela évoque une souffrance articulaire postérieure par impaction des parties inférieures des PAP dans les lames sous-jacentes. Il faut faire la différence entre la marche rapide avec balancement des bras, qui est plutôt indolente voire thérapeutique et le piétinement qui ne l’est pas.

La douleur est insomniante 

Il s’agit du réveil de la douleur en l’absence des contraintes habituelles de la pesanteur, les nocicepteurs étant les seuls capteurs «actifs» durant la nuit, non inhibés par les mécano-récepteurs au niveau de la corne postérieure de moelle.

La douleur peut être liée aux changements de positions dans une lombalgie intense, mais elle ne doit pas suivre clairement le rythme d’une douleur inflammatoire, en 2° partie de la nuit, ou être pulsatile.

La douleur en position couchée est rarement en position fœtale, mais le latéro-cubitus unilatéral peut être douloureux dans une scoliose lombaire (le patient se couche plus facilement dans la position où il accentue sa scoliose lombaire), dans une lombalgie unilatérale (demander de quel côté le patient se couche, s’il ne dort pas dans un hamac et si ce côté n’est pas imposé par son conjoint, est une indication de la position utile en thérapie manuelle).

Douleur lors de l’acte sexuel 

Elle est rarement voire jamais évoquée en 1° intention, mais vraisemblable. 

Douleur dans les transports 

En auto, bus, dans les longs parcours, cette douleur évoque plutôt un problème discal : il y a moins de contraintes lombales en automobile que lors de la marche, mais elles ne sont réparties que sur les deux derniers étages et le rachis lombaire reste longtemps figé dans une même position, sans alternance de compression / décompression en délordose / lordose.

Douleurs lors d’activités professionnelles ou de loisir 

Certaines activités (culturisme, haltérophilie, rame) apparaissent associées à la lombalgie, mais l’exposition n’est pas linéaire ; la sédentarité comme l’excès d’exercices nuisent.

À côté des patients subissant durant des décennies un travail posté, contraint, sans attrait, il y a les stakhanovistes sportifs, les praticiens de la gymnastique abdominale du 3° âge, les steppeurs fous. Le patient raisonne en termes de maladie à propos de sa lombalgie. C’est au kinésithérapeute de lui faire prendre conscience de l’impact de l’activité sur ses douleurs : il est à l’interface entre le médical et le profane, doit faire prendre conscience au patient d’une activité susceptible de provoquer les symptômes et dé-médicaliser.

Travail et lombalgie 

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