Lombalgie (11) : Croyances partagées de défauts de mobilité articulaire, de tensions musculaires


Il existe des concepts & croyances bien ancrés dans l’imaginaire des médecins, kinésithérapeutes, ostéopathes, donc des patients, bien influencés par ces personnes censées détenir le savoir.

Un bassin déplacé 

LBPSans titre-14

La douleur des rachialgies donne l’impression qu’un élément anatomique est «déplacé».  Le bruit provoqué pour « remettre en place » ce qui semble déplacé est encore souvent considéré comme une preuve par le patient et le thérapeute manuel, bien que rien n’indique qu’il y ait une quelconque validité à ce concept [73].

Quand bien même il y aurait un déplacement, la fiabilité des observations de praticiens expérimentés sont d’une fiabilité quasi-nulle [121, 103, 63]. 

Un défaut de mobilité sacro-iliaque

La encore, quelle que soit l’expérience des praticiens, la fiabilité de cet examen n’est pas reconnue [101, 127].

Ce n’est pas que ces articulations ne soient pas mobiles. Elles le sont, de façon millimétrique ou de quelques degrés. Cependant, que des praticiens chevronnés soient à ce point incapables de quantifier cette mobilité peut être dû :

  • À l’imprécision relative du repérage d’éléments évidents comme les EIPS ou le processus épineux de L4 [62, 96].
  • À l’incapacité de mettre en évidence cliniquement cette très faible mobilité [38], qui est observable par scannographie ou en utilisant des stylets 3D de type FastTrack (Liberty™, Polhemus) [13, 14, 15], mesures expérimentales qui elles pourraient être d’une fiabilité excellente [3].
  • Au manque de fiabilité de ces évaluations [128, 73, 85, 24,  16, 127]. 

Une batterie de tests ?

En présence de souffrances articulaires, il a été proposé d’utiliser préférentiellement une batterie de tests plutôt qu’un test isolé [124, 22], notamment chez des patients sportifs potentiellement plus sensibilisés aux souffrances sacro-iliaques [27, 123]. Est-ce licite ?

Un défaut de mobilité segmentaire vertébral 

Fryette considérait [40] :

  • Primaires les limitations en inclinaison latérale et rotation homolatérales, lorsque les PAP sont responsables de la limitation (limitations en divergence ou convergence)
  • Secondaires les limitations en inclinaison latérale et rotation controlatérales, lorsque le DIV est responsable de la limitation (limitation compensatrice)  

Ses «lois», à la terminologie paradoxale et obscure qui embrouille les étudiants,  ne semblent pas correspondre à la réalité [72, 31].

boussoleFiabilité 

D’une manière générale, la recherche de défauts de mobilité segmentaires apparait d’une fiabilité bien moindre que l’estimation d’une douleur segmentaire [50]. 

Ces imperfections majeures ne sont pas le fait que des ostéopathes. Ainsi, lors d’un examen habituel utilisé en thérapie manuelle orthopédique, on observe que :

  • Des praticiens exercés sont compétents pour estimer sur un dispositif expérimental une raideur de grandeur compatible avec la raideur d’une colonne vertébrale [81]
  • Apprécier une ouverture inter-épineuse en latérocubitus [1] est d’une fiabilité modérée. 
  • Apprécier la raideur en extension d’un étage en procubitus est d’une bonne fiabilité en inter-examinateurs pour identifier une hypomobilité ; elle est faible pour retrouver une hypermobilité [66].

Et les hypermobilités sont plus fréquentes que les hypomobilités dans une lombalgie… [65]. 

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Test de mobilité passive segmentaire en extension

La validité pose donc question. Si une extension de 3,5° ± 1,5° peut être objectivée en mobilisation passive postéro-antérieure [9] comme lors d’une extension auto-passive [102], ces estimations présentent une concordance pauvre avec les mesures IRM [66]. 

effet de la pression PA sur les lombaires
Illustration provenant de l’article de Powers [102]
Malgré cela, la présence d’une raideur segmentaire en extension en procubitus est cependant encore l’une des règles de prédiction clinique concernant la manipulation vertébrale [39, 35]. La force de l’habitude est difficile à corriger…

Des mesures instrumentales cliniquement réalisables [97, 18] pourraient permettre une objectivation fiables et valides de ces très faibles mouvements dans les prochaines années  ?

Des tensions musculaires ?

Après l’articulation, le muscle est aussi le grand fautif de ces souffrances. Malheureusement, les muscles potentiellement responsables de rachialgies sont aussi les plus difficiles à évaluer.

Le psoas 

À défaut d’être considéré comme responsable de la lombalgie, le psoas est souvent présumé coupable [112, 77], mais sa profondeur limite les investigations en électromyographie (EµG).

Comme pour son rôle dans la rotation de hanche, sa situation axiale peut faire varier son activité en fonction du contexte, ses fibres postérieures peuvent même participer à l’extension en présence de spinaux déficients [99].

Son échographie [57] peut mettre en évidence une perturbation. Mais il s’agit plus volontiers d’une sidération, perturbation du contrôle moteur que d’un spasme limitant le jeu lombaire… C’est pourtant ce à ce dernier que pense le praticien en face d’une description d’une douleur lors de sa contraction, de sa palpation profonde.

A croire que nous n’avons été éduqués, « dressés » qu’à reconnaître ce qui résiste sous les doigts…

Le carré des lombes 

Lui aussi est difficile à étudier. Médian comme le psoas, il pourrait lui aussi montrer à l’EµG des activités motrices aberrantes pour un mouvement donné [99]. 

Le piriforme 

Encore un muscle peu accessible à l’EµG, classiquement considéré comme responsable d’un syndrome canalaire et de sciatalgies, puisqu’il affecte des rapports étroits avec le nerf sciatique. Il suffit d’avoir vu une fois la petitesse de ce muscle en dissection pour se dire que franchement, l’accuser de tout ces maux…

Sans titre
Photo truquée ?

Par quelle magie ce petit muscle profond pourrait dévier à ce point la masse d’un membre inférieur ?

Son défaut d’extensibilité («spasme du piriforme») ne peut raisonnablement pas se mettre en évidence en décubitus par un membre inférieur en rotation latérale majorée comme cela est souvent évoqué [74] : le poids du grand trochanter et de ses muscles font plus que la section de ce petit muscle pour amener naturellement la hanche en rotation latérale.

Pape-sur-catafalque
Faux spasme du piriforme à D. Vraie PTH mal posée à G, sur pape bien relâché.

Il reste l’un des acteurs vraisemblables de l’absence d’indépendance entre le bassin et les hanches en rotation [116], mais pourquoi plus que les autres rotateurs latéraux ?

Sans titre

Les spinaux 

La mise en tension des spinaux est l’un des principes de base de la rééducation de type Mézières, qui cherche à réduire les lordoses lombaire et cervicale. Quiconque a essayé une fois de réduire les deux lordoses en même temps s’est persuadé d’avoir, pour longtemps encore, à travailler sa souplesse…

Peut être que nous nous trompions simplement de coupables et que Françoise Mézières, comme Monsieur Jourdain, appliquait des techniques de mise en tension neurale sans le savoir ?

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La diminution des lordoses, un véritable traitement neuro-dynamique ?

Les tensions paravertébrales décrites depuis toujours pourraient protéger le névraxe sensibilisé de tensions trop fortes ? Quelques preuves thérapeutiques d’une «désensibilisation» sont en faveur de ce concept [91].  

Les ischio-jambiers 

young woman against white background
Photo de Pixabay sur Pexels.com

Leur raideur dans la lombalgie reste discutée. Selon McGill, ils sont non coupables puisque des sujets raides sont non douloureux, que des sujets douloureux ne sont pas améliorés par leurs étirements, voire aggravés lors d’exercices par mise en compression vertébrale. 

La encore, l’amélioration de leur raideur lors d’exercices conjoints d’étirements musculaires, de glissements et de mises en tension neuraux [25,  113] pourrait laisser penser à un rôle de «protecteurs neuraux». 

Les fessiers 

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Ils sont mono-articulaires donc en théorie non «coupables» puisque non rétractés et feraient plutôt partie des muscles à tonifier, comme semblent l’indiquer les fesses plates du lombalgique, qui peuvent aussi être le témoignage d’un sacrum un peu trop vertical, d’une lordose un peu trop effacée.

Les droits fémoraux 

Comme les autres fléchisseurs de hanche, ils sont dits responsables d’une antéversion exagérée. Mais qu’est-ce qu’une antéversion exagérée ? Qu’est-ce qu’une lordose normale ? Qu’est-ce qui est diabolique dans une lordose exagérée ?

woman standing and leaning on tree
Photo de Đàm Tướng Quân sur Pexels.com

Là encore, leur participation excessive lors du test d’Ely (flexion du genou en procubitus) pourrait traduire une absence d’indépendance motrice entre le membre inférieur et la région lombaire, mais aussi une stratégie de protection du nerf fémoral.

Sans titre 2

Sinon, pour quelle raison, lorsqu’on demande à un patient en procubitus de fléchir le genou, le bassin se décolle de la table en flexion de hanche [116] ?

Des schémas lésionnels habituels 

Les ostéopathes sont familiarisés avec l’apprentissage de suites lésionnelles ascendantes ou descendantes, impliquant des os «clés» ou des blocages fréquents, pour lesquels il est impossible de se prononcer sur des bases factuelles, puisque tout ce qui est scientifique doit pouvoir être réfutable :

  • Comment réfuter la motilité d’un os ?
  • Quel instrument permet d’objectiver la motilité d’un guéridon lors d’une séance de spiritisme ?

Le cheminement intellectuel du praticien, sa démarche thérapeutique, peuvent ne pas être liés à l’amélioration objective procurée par le traitement [67, 68, 69], mais à l’ambiance du soin, au contexte, …

On n’est pas sortis de l’auberge.


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2 commentaires

  1. me voilà un peu perdu, merci! je vais réviser mes entretiens motivationnels et mes livrets sur la douleur chronique plutôt que mon greenman!

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    • Mais non, il faut continuer comme avant, juste ne pas se leurrer et avoir une porte de sortie pour les patients qui résistent au traitement. L’explication de la douleur et la neurodynamique sont des incontournables aujourd’hui !

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