13- Mettre en évidence une souffrance neurale. Se douter d’une hypersensibilité d’origine centrale


Il faut arrêter de parler de sciatique L5 ou de sciatique S1

Les cliniciens désignent la distribution de la douleur à la jambe comme un élément important dans le diagnostic de l’atteinte des racines nerveuses. 

Cette étude visait à identifier : 

Si les douleurs radiculaires correspondaient à un dermatome précis

Si elles permettaient au clinicien de déterminer la racine nerveuse impliquée

Méthodes 

Une étude transversale sur la précision du diagnostic chez des patients adultes souffrant de névralgie sciatique a été réalisée dans un hôpital danois. 

Tous les patients présentaient des signes neurologiques positifs ( une moyenne de 2,8 signes – hypoalgésie, réflexes diminués, faiblesse musculaire, straight leg raising test). 

Dans une premier temps, les diagrammes de douleur de 93 patients avec une IRM et une hernie discale à un niveau confirmée cliniquement avec compression des racines nerveuses ont été numérisés et superposés pour former une image composite des modèles radiculaires des racines nerveuses L5 et S1, qui ont ensuite été comparés aux dermatomes publiés. 

Dans le deuxième temps, les auteurs ont mesuré de manière prospective le pouvoir discriminant des schémas de douleur identifiés. 

La précision a été calculée pour trois groupes de six cliniciens lors de la classification de la racine nerveuse affectée selon une séquence randomisée de 53 patients, lorsque les schémas de douleur composites n’étaient pas montrés, montrés brièvement ou continuellement. 

Dans chaque groupe se trouvaient deux chiropraticiens, deux médecins et deux physiothérapeutes.

Résultats 

Les schémas de douleur des racines nerveuses L5 et S1 se chevauchent largement, mais présentent certaines caractéristiques distinctives. 

Ces profils de douleur présentaient un chevauchement d’environ 50 à 80% avec les dermatomes publiés. Les cliniciens n’ont pas été en mesure de déterminer avec une exactitude supérieure à la chance si le dessin d’une douleur individuelle provenait d’une personne dont la racine nerveuse était compromise. L’utilisation des dessins de douleur composites n’a pas amélioré cette précision.

Conclusions

Bien que la distribution de la douleur puisse indiquer une radiculopathie, la compression de la racine nerveuse L5 ou S1 ne présentait qu’une approximation de celle des dermatomes sensoriels, et les connaissances spécifiques au niveau de la douleur radiculaire n’aidaient pas la précision diagnostique de la racine nerveuse touchée par les cliniciens. 

Ces résultats indiquent que, seuls, les schémas douloureux fournissent des informations diagnostiques supplémentaires très limitées sur la racine nerveuse individuelle affectée.

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(article en accès libre) 

Articles en rapport avec le sujet

Mettre en évidence une souffrance neurale. Se douter d’une hypersensibilité d’origine centrale

Deux chapitres consacrés à la suspicion de souffrances neurales dans une lombalgie et/ou d’un patient présentant manifestement un peu trop d’implications de son système nerveux central dans la pérénisation de sa lombalgie.

Les souffrances neurales

Généralités 

Les foramens intervertébraux 

Les contraintes s’y exerçant nécessitent de savoir quels mouvements sont susceptibles d’augmenter leur diamètre.

Des études cadavériques montrent que la flexion augmente les dimensions du foramen  dans une proportion de l’ordre de 10%, l’extension comme l’inclinaison latérale homolatérale les diminuant dans une proportion similaire.

Augmenter la rotation majore la fermeture du foramen homolatéral à la rotation comme l’ouverture du foramen controlatéral à la rotation [41].

Ces amplitudes pourraient varier en fonction de la dégénérescence rachidienne [98, 131, 105].

Le rôle des ligaments foraminaux 

Des attaches denses stabilisent les racines nerveuses à la périphérie de la zone foraminale. La mise sous contrainte de préparations lombaires issues de cadavres frais montre quatre bandes arrimant la racine nerveuse [47]. La plus importante d’entre elles, postérieure, s’attache à la capsule articulaire des zygapophyses. Les trois autres bandes s’attachent aux pédicules sus et sous-jacent et antérieurement au disque intervertébral. Elles résistent à la traction axiale de la racine. 

Le glissement neural 

Ces notions sont relativement récentes. Des glissements en deça du centimètre se retrouvent à la cuisse pour le nerf sciatique [33], de façon moindre chez des sujets diabétiques [12]. L’utilisation thérapeutique des concepts neurodynamiques au membre inférieur fait consensus pour réduire la douleur et les déficits chez les patients souffrant de lombalgie subaiguë ou chronique avec douleurs irradiantes (faibles preuves) [43, 91], bien qu’une diminution notable de ces glissements ne soit pas retrouvé chez le lombo-sciatalgique, comparativement au sujet sain [107].

Premier abord 

Un patient décrivant de la main une douleur allant du rachis au membre inférieur s’est souvent auto-diagnostiqué comme souffrant d’une sciatique ou d’une cruralgie. Il peut avoir des difficultés à poser le pied au sol comme il le ferait dans une entorse de cheville récente ou signaler des gênes discrètes sans retentissement locomoteur. Il est nécessaire de faire la part des choses entre une névralgie véritable et une souffrance autre de l’appareil musculo-squelettique.

Le trajet de la douleur 

Selon la hauteur de la névralgie, le patient peut s’arrêter à la fesse ou poursuivre son geste sur l’une des faces de la cuisse, mais la présence d’une souffrance en dessous du genou est plus en faveur d’une névralgie sciatique ou fémorale.

Les évaluations cliniques 

Les tests médicaux classiques (Lasègue, signe de Léri) ont été précisés par les physiothérapeutes australiens (Straight Leg Raising, Prone Knee Bend Test). D’autres, comme le Slump-test apparaissent plus pertinents. Ils sont destinés à faire la différence entre une souffrance neurale et une souffrance musculo-squelettique et assurer le suivi des névralgies. Ils sont basés sur une mise en tension progressive et maintenue du névraxe et de ses branches terminales. La survenue lors du test de la douleur ayant motivé la consultation du patient ne suffit pas à caractériser la névralgie : il faut pouvoir diminuer ou supprimer cette douleur à distance, par le relâchement d’une contrainte distale.

Ainsi, par exemple lors du Slump-test, la diminution des douleurs sciatiques lorsque le patient relève activement ou passivement la tête est un argument en faveur d’une souffrance neurale et non d’une tension ischio-jambière isolée.

1
Slump-test

 

Ces tests donnent souvent des informations binaires, «on/off» sur l’implication neurale dans les souffrances. Le praticien sait dans quelle composante du mouvement la douleur survient habituellement, le patient apprend de quelle façon faire apparaître cette douleur et la diminuer, ces sensations étant beaucoup plus évidentes et reproductibles que les tensions d’origines musculaires ou aponévrotiques. 

A ce stade, il s’agit d’identifier une souffrance neurale sciatique ou fémorale puis de mettre en place une progression et un discours thérapeutiques basés sur la diminution de sensibilité neurale au fil du temps. 

Prescription d’essai 

Filmer le patient avec son smartphone pour la description précise d’une ébauche de traitement en glissement neural permettra dès la deuxième séance de connaître l’impact de ces techniques. Noter qu’il est indispensable de le filmer : un sujet est habituellement incapable de reproduire quelques minutes après des exercices apparemment simples.

Cette prescription sera utilisée à discrétion par le patient en présence de douleurs, de la même façon qu’il utiliserait un médicament, à ceci près qu’il devient co-responsable du traitement et de sa bonne exécution.

 L’hyper-sensibilisation d’origine centrale (HSC)

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Le Cri. Edvard Munch. 1893

Cette dénomination récente et perfectible entend résumer toute la complexité des souffrances chroniques de l’appareil musculo-squelettique, dont la lombalgie. Elle peut être une des caractéristiques du trouble (fibromyalgie) ou s’ajouter à d’autres atteintes articulaires [45]. 

La présence de ce trouble rend complexe et difficile le tableau clinique et son diagnostic en le parsemant de symptômes sans rapport direct et réduit les chances de guérison.

Comment la reconnaître ?

Ce sont plutôt des patients souffrant depuis plus de 3 mois ou connus aussi pour des troubles dont on connaît l’implication centrale, comme par exemple une cervicalgie récente attribuée à un fléau cervical [94, 95]. 

L’hypersensibilisation est volontiers plus générale, diffuse, avec des réponses exagérées à plusieurs types de stimulations (chimique, thermique, mécanique). Le tableau clinique suggère une intolérance générale à divers stress physiques ou émotionnels et conduit à une diminution des capacités à y faire face.

Selon le discours du patient 

Dans un modèle périphérique-central (bottom-up), une source de nociception périphérique est nécessaire pour initier le processus central. La réparation tissulaire et la diminution de douleur locale doivent survenir le plus rapidement possible pour prévenir le développement de l’HSC (d’où l’intérêt d’une prise en charge la plus précoce possible), faute de quoi l’évolution des symptômes ne donnera pas l’impression d’être normale, habituelle. 

En écoutant le patient faire part de son histoire clinique, un certain nombre de symptômes sont évocateurs, comme l’hypersensibilité au toucher, au bruit, à la lumière vive, au froid, au chaud, la fatigue, les perturbations du sommeil, des difficultés de concentration, des dysesthésies variables et fluctuantes.

Un passé de douleurs avant l’épisode douloureux du jour, éventuellement au même endroit, est péjoratif et conduit à une méfiance persistante du sujet pour son articulation (ex : la récidive d’une entorse de cheville, une cervicalgie attribuée à un fléau cervical sur un passé de cervicalgique, une sciatique sur des antécédents de lombalgie, …) 

Pour un même stimulus périphérique, qui doit diminuer ou même disparaître lorsqu’il n’a plus lieu d’être, le territoire touché s’étend et la sévérité des symptômes augmente, comme si le cerveau cherchait ailleurs que sur le lieu originel de la réponse une explication aux signaux de danger qu’il reçoit [117].

Lors de l’examen clinique 

Sur le site symptomatique, les seuils de douleur à la pression, aux vibrations, au froid, au chaud sont diminués, la sensibilité au toucher fortement augmentée. 

A distance du site inaugural, une hyper-sensibilité peut se retrouver dans des territoires sans rapport avec les troubles présents [44] ou dans des territoires victimes de troubles anciens. Le dessin de la douleur est une façon simple de les mettre en évidence [117]. 

En fonction de la réponse au traitement 

Le kinésithérapeute pourrait avoir pour rôle essentiel de brutaliser sans douleur une région symptomatique pour rassurer le cerveau du patient sur la bonne santé de son «véhicule», mais la thérapie manuelle peut être un facteur de stress lorsqu’elle est mal perçue (j’ai mal au cou depuis que mon médecin me l’a manipulé il y a 6 mois). L’inhibition centrale de la réponse douloureuse ou sa facilitation dépendent de l’habilité du praticien.

L’apparition de nouveaux symptômes lors du traitement, un symptôme chassant l’autre, l’exagération de l’intensité et de la topographie des symptômes précédents, des patients ne répondant pas aux techniques habituellement dispensées, faisant des malaises après prise en charge, sont des indicateurs d’une information des centres supérieurs mal passée, incomplète ou insuffisante en regard du problème de fond du patient. 

Elles rendent complexe toute prise en charge.


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