16- Techniques passives de désimbrication facettaire 

Elles sont plutôt à utiliser en présence :

  • De douleurs en extension lombaire soulagées par la flexion,
  • De limitations non douloureuses de la flexion lombaire susceptibles de limiter les amplitudes de segments distants.

 

Utilisation du contracté-relâché 

Historiquement, elles ont longtemps servi à contourner l’interdiction de pratiquer les manipulations vertébrales, le temps manipulatif étant remplacé par l’ouverture en contracté-relâché. 

Comme pour la région cervicale, les techniques de contracté-relâché ou apparentées sont largement répandues, font consensus auprès des professionnels [45], mais sont encore aujourd’hui sans efficacité démontrée par la littérature anglo-saxonne [38], qui réduit à l’analyse de quelques manoeuvres des concepts globalistes [76, 87, 51] dont l’apprentissage est exigeant et complexe.

Manipulation vertébrale lombaire 

LBPSans titre-51

Elle fait partie des techniques les plus étudiées, ce qui ne sous-entend pas que seul ce type de mobilisation passive manuelle de grande vitesse et de petite amplitude présente les qualités décrites ci-dessous.

Indications & effets thérapeutiques 

La manipulation vertébrale peut être utilisée pour réduire les douleurs et les déficits des lombalgiques présentant des limitations de mobilité. Cela concerne les lombalgies aiguës ou en rapport avec des douleurs irradiant à la cuisse ou à la fesse. Comme la mobilisation passive, elle peut aussi être utilisée pour améliorer les amplitudes rachidiennes. Cette amélioration réduit les douleurs et déficits des patients souffrant de lombalgie aiguë, sub-aiguë et chronique comme des lombalgies avec douleurs référées dans le membre inférieur. Cette efficacité peut aujourd’hui s’appuyer sur de fortes preuves [45], même si elle reste comparable a celle d’autres thérapies physiques [97]. Elle peut être plus efficace qu’une thérapie par exercices si elle s’appuie sur des règles prédictives cliniques [17].

Modes d’action 

Difficiles à évaluer objectivement, ils faisaient traditionnellement appel à des concepts biomécaniques et sont aujourd’hui progressivement abandonnés au profit d’implications centrales et comportementales.

Globalement, toutes les manipulations vertébrales lombaires utilisent les secteurs de flexion, inclinaison latérale et rotation controlatérale, ce qui réalise un étirement brusque du multifide et d’autres muscles comme les spinaux superficiels [72].

Comme d’autres thérapies manuelles, elle exerce des contraintes régionales physiques qui induisent des réponses à distance au niveau de la moelle épinière et du cerveau pouvant aller dans le sens d’une inhibition ou d’une facilitation descendantes en fonction de l’interprétation ou non d’un danger par les centres supérieurs [44]. 

Effets sur la mobilité articulaire segmentaire 

L’impression, partagée par le praticien et le patient, d’un défaut de mobilité segmentaire, d’un bassin «déplacé» ne peut pas actuellement être validée : la mise en évidence de l’amélioration de mobilité après traitement est liée à l’évaluation objective de la mobilité. Or, la fiabilité de celle-ci est moyenne et sa validité est discutée [68]. 

L’objectivation instrumentale de la raideur lombaire fait au mieux apparaitre une amélioration transitoire [40, 107], mais il n’y a pas à l’heure actuelle de corrélation entre la raideur rachidienne et les suites d’un traitement manipulatif [100, 36].

Levée de contractures musculaires 

Il n’est pas possible de mettre en évidence des contractures ou hypertonies localisées à l’électromyographie (EµG) de surface. Rien n’indique que leur évaluation soit reproductible entre praticiens ni que l’amélioration des symptômes soit liée à leur résolution [69]. 

Cependant, des comportements protecteurs (persistance de contraction para-spinale lors de la flexion lombaire, stratégie de recrutement précoce des spinaux lors du retour en extension) ont été depuis longtemps mis en évidence chez le lombalgique. Leur résolution pourrait accompagner les thérapies physiques, dont la manipulation vertébrale.

Levée de sidérations musculaires 

Un modèle animal montre que la manipulation vertébrale lombaire induit une augmentation de l’activité des fuseaux neuro-musculaires sur l’étage sollicité et, de façon moindre, sur les segments adjacents, alors qu’une fixation vertébrale instrumentale la supprime [93, 94].

Usuellement, les techniques réalisent un étirement brusque du multifide, qu’il soit homolatéral au kinésithérapeute lors d’une technique Chicago ou supralatéral lors d’un rouleau lombaire. La présence d’un multifide sidéré dans une lombalgie unilatérale a été retrouvée lors d’échographies réalisées par les physiothérapeutes. Cette sidération est, pour certains auteurs, homolatérale au côté douloureux. Ce fait est remis en question par d’autres (la mesure des sections musculaires sous IRM comme sous échographie est perfectible), mais la manipulation vertébrale semble avoir la capacité de lever la sidération de muscles para-vertébraux et d’améliorer leur contractilité.

À l’échographie, les patients qui répondent positivement au traitement manipulatif bénéficient d’un plus grand recrutement des multifides [40].

Effets biologiques 

A l’image de la mobilisation passive ou des techniques d’auto-mobilisation en extension lombaire, la manipulation vertébrale peut améliorer la diffusion aqueuse au sein du dernier disque lombaire, cette modification pouvant être contemporaine de l’amélioration des symptômes [8, 107]. L’amélioration n’est pas, comme la mobilisation passive postéro-antérieure, tributaire d’une intervention précoce. 

Antalgie locale et à distance 

La plupart des études objectivant des effets positifs lors de la manipulation vertébrale lombaire utilisent un geste manipulatif en ouverture brusque du côté douloureux, avec une rotation homolatérale. Une élévation du seuil de douleur à la pression est retrouvée  [105].

A côté de cet effet antalgique local par saturation des messages provenant des capteurs auprès de la corne postérieure de moelle, plusieurs études font état d’une capacité antalgique à distance de la manipulation vertébrale [26, 31]. 

1

Ainsi, un thrust lombaire permet d’élever le seuil douloureux de la région lombaire mais aussi de la plante du pied de sujets sains ou lombalgiques, de façon plus intense que lors d’exercices actifs [9].

Effets sonores 

Les propriétés de tension de surface du liquide synovial permettent à la fois de solidariser les surfaces articulaires entre elles tout en assurant leur glissement. Le bruit articulaire provoqué par la rupture de cette cohésion articulaire lors de la manipulation passive forcée est souvent considéré par patient et praticien comme un témoignage de réussite de la manoeuvre.

2

Les effets objectifs sur la douleur ne semblent pourtant pas liés à la présence de ces bruits [10].

Effets centraux, modifications comportementales 

Comme pour d’autres thérapies physiques, il est possible d’observer l’activation de certaines zones cérébrales sous IRM lors de la manipulation vertébrale. De nombreux articles supportent l’idée d’une augmentation des seuils de pression à la douleur [91], une modification des afférences sensori-motrices [48].

Les dernières théories soutiennent que le SNC module les effets de la manipulation vertébrale. Il est proposé que la technique induise une modification maintenue de l’efficacité synaptique des neurones centraux à partir des afférences de plusieurs types de neurones afférents paravertébraux sensibles au mouvement [88].

Globalement, cela suggère qu’il existe des effets directs sur le SNC, que ce soit sur la corne postérieure de moelle par sollicitation des mécano-récepteurs (gate control), stimulation directe d’un réflexe médullaire modifiant l’activité motrice ou stimulation des centres encéphaliques de la douleur.

Certains patients répondent mieux au traitement manipulatif que d’autres [107], les caractéristiques particulières de ces patients restant à identifier. Des effets non-spécifiques comme l’empathie du patient envers ce type de thérapie et l’effet placebo d’une manière générale, sont supposés avoir une influence importante sur la perception douloureuse.

Effets délétères, nocifs 

La majorité des effets secondaires indésirables sont liés à des douleurs transitoires dans les heures ou jours suivant la manipulation. À part quelques études de cas faisant état de fractures costales ou lombaires, de sciatiques post-manipulatives, elle n’a pas la même dangerosité que la manipulation vertébrale cervicale.  

Effets thérapeutiques 

Il y a une amélioration rapide du score d’Oswestry [40], qui semble liée à la diminution immédiate de la raideur rachidienne globale comme aux améliorations du recrutement des multifides, dans la lombalgie aiguë notamment. Son effet cliniquement significatif est supérieur à la prise de Diclofénac ®, les deux traitements étant actifs comparativement à un placebo [104]. 

Le respect des règles de prédictions cliniques peut favoriser une efficacité remarquable ; ainsi, un nombre nécessaire de patients à traiter pour obtenir un résultat significatif chez un patient (number-need-to-treat ou NNT) de 1.9 IC95% [1.4-3.5] à 4 semaines est retrouvé dans l’étude de Childs [17] lorsque 4 critères sur 5 sont présents (fig.3). 

1
Efficacité au score Oswestry de la manipulation vertébrale comparativement aux exercices, en fonction du respect des règles de prédiction clinique [17]
En présence d’une sidération du multifide, la manipulation vertébrale est de bon pronostic dans la lombalgie aiguë, plutôt chez le sujet jeune, présentant des signes d’instabilité vertébrale tels que le signe de Gowers [65].

2
Évolution de la contractilité du multifide après manipulation vertébrale. Moyennes et dispersions des valeurs de l’épaisseur du multifide lombaire au niveau L4-L5 lors de la levée du membre supérieur controlatéral. Un effet statistiquement significatif est retrouvé 3 à 4 jours après manipulation vertébrale (*). Selon Koppenhaver [65]
Quel étage manipuler ?

La hauteur du segment à manipuler peut être déterminée par l’évaluation de la raideur segmentaire lombale en procubitus, lors de poussées postéro-antérieures sur le processus épineux (fig.5). Elle s’adresse préférentiellement à la partie inférieure de la colonne lombaire puisque le traitement manipulatif de celle-ci est plus productif que celui de la partie supérieure. 

Retrouver une limitation segmentaire pourrait augmenter les chances d’amélioration, les 3/4 des patients traités par manipulation vertébrale présentant une hypomobilité pouvant l’être, contre 1/4 de ceux qui ne la présentent pas [23]. La présence d’une hypomobilité est donc à elle seule, en l’absence de contre-indications, une indication de la manipulation vertébrale.

L’importance du choix de l’étage est relatif voire sans importance [19], puisque les effets ne semblent pas être liés à un niveau spécifique : une manipulation vertébrale appliquée aléatoirement dans la région thoracique semble avoir le même effet thérapeutique positif sur la lombalgie qu’un traitement lombaire, même si celui-ci est réalisé d’après un examen spécifique [31]. 

Quel côté manipuler ?

Il n’apparait pas clairement dans les études objectivant les effets positifs de ces manoeuvres, qui la réalisent volontiers en bilatéral, en l’absence de bruit articulaire audible au premier essai. Cependant, elles ouvrent préférentiellement en divergence le côté douloureux. 

Quel patient manipuler ? 

Le débat actuel [59] porte sur la nécessité ou non d’orienter ou non les patients pouvant bénéficier d’une technique manipulative sur des critères objectifs. 

Des modifications biologiques et physiques (augmentation de la teneur en eau du disque L5-S1, diminution de la raideur lombaire, levée de sidération du multifide) se retrouvent  chez des patients lombalgiques moins douloureux la semaine suivant une séance de manipulation vertébrale alors qu’elles ne se retrouvent pas chez des patients ne répondant pas au même traitement, sans savoir ce qui différentie ces deux populations [107]. 

Quelle technique choisir ?

Apparemment, les techniques de manipulation vertébrale semblent être un peu plus efficaces que les techniques de mobilisation passive postéro-antérieure [21, 23], dont le mode d’action peut être différent (la décompression est discale antérieure et non zygapophysaire). Il n’y a pas d’efficacité supérieure entre une technique de type Chicago et un rouleau lombaire, une technique dite sacro-iliaque ou lombaire [58]. 

4

Quelles pathologies traiter ?

À côté de la lombalgie aiguë comme chronique, la manipulation vertébrale est désormais proposée aussi pour des patients souffrant de canal lombaire étroit clinique et radiologique. L’apport de la manipulation vertébrale et, en fonction du diagnostic, des techniques de mobilisation passive d’autres régions (membres inférieurs, région thoracique), améliorent la récupération [81, 92]. 

Quelles pathologies ne pas traiter ?

L’arthrodèse lombaire, une ostéosynthèse rachidienne, la PTH sont des contre-indications.


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