Première note consacrée à la technologie dite « de base » appliquée à la région lombo-pelvienne.

On va commencer par palper tout ça, sans trop y accorder d’importance quant à la position respective d’un élément par rapport à un autre, mais au moins en sachant ce qui est repérable, ce qui est palpable, et où les trouver.

Le minimum requis, en quelque sorte.

Repérage de L3 

L3 est dans le même plan transversal que l’ombilic, sujet debout comme couché.

Palpation des épines iliaques antérieures et supérieures (EIAS) 

Le patient est en décubitus membres inférieurs allongés, le praticien lui fait face et lui place, pour éviter les tâtonnements hasardeux à doigts pointés, les deux mains sur la face antérieure de ses hanches : la partie la plus saillante ressentie dans les paumes des mains correspond aux EIAS qui peuvent être ensuite contactés à l’aide des pouces ; une patiente avec un bassin très antéversé couchée sur le plan dur de la table peut induire en erreur un praticien quant à la hauteur de ses EIAS.

Classiquement, les positions relatives de ces structures sont réputées informer des rotations antérieures ou postérieure de l’os coxal, la rotation antérieure considérée comme s’associant avec un membre inférieur homolatéral apparemment long en décubitus, la rotation postérieure considérée comme s’associant avec un membre inférieur homolatéral apparemment court dans la même position d’examen.

Cette mobilité n’est pas illusoire : les rotations de l’os coxal permettent d’amortir la résultante du sol lors de l’appui. Cependant, debout, un membre inférieur artificiellement long provoque sur un sujet sain une rotation postérieure de l’os coxal [7]. 

De plus, les différences de longueur apparentes en décubitus ne doivent pas faire préjuger d’une différence de longueur anatomique : elles sont d’une estimation à peine plus fiable que si la désignation du membre court était tiré à pile ou face [20, 32, 30].

Palpation de la symphyse pubienne 

En faisant face au sujet, placer la main à plat sur sa région sous-ombilicale, le médius en direction de l’ombilic. 

Glisser la main en direction caudale, jusqu’à ce que le talon de la main vienne buter sur la symphyse. 

Les pouces peuvent ensuite se poser sur les branches ilio-pubiennes.

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est problématique : estimer qu’une branche pubienne est plus haute qu’une autre est de fiabilité faible à nulle [20, 14, 32, 30].

Variante 

Il est possible de se placer à la tête du sujet, placer les mains sur la région sous-ombilicale, et contacter les branches ilio-pubiennes à l’aide des pouces.

Palpation de la face antérieure des corps vertébraux 

Les corps vertébraux lombaires sont situés au centre de la région lombaire. 

Sans intérêt autre que d’évaluer la profondeur de palpation nécessaire pour contacter des psoas situés dans le même plan, la palpation des corps vertébraux de L4, L5 et S1 est possible sur un sujet maigre, en décubitus les genoux étendus. 

La charnière lombo-sacrée est la partie la plus saillante.

Sur un sujet en décubitus, se placer doigts pointés caudalement par rapport à l’ombilic et prudemment déprimer la ligne blanche en dessous de la bifurcation aortique, soit à l’endroit où les battements aortiques ne sont plus perçus. Si, chez des sujets maigres, une sensation de butée osseuse semble presque affleurer la peau, chez la plupart des sujets, il faudra patiemment attendre sans mouvement le relâchement musculaire antérieur pour la ressentir. Elle est impossible à apprécier chez les sujets obèses.

Palpation de l’arcade crurale 

Placer les doigts entre EIAS et pubis et effectuer une palpation transversale crânio-caudale appréciant un rebord convexe.

Palpation du canal inguinal 

Orifice par lequel migre le testicule chez l’homme, il est palpable en crochetant en direction crâniale la peau du scrotum. C’est le siège des hernies inguinales, qui peut être une plainte retrouvée chez le patient masculin adulte. 

Palpation des droits de l’abdomen

L’enroulement du tronc les genoux fléchis le met en évidence. Il existe trois intersections tendineuses situées au niveau du processus xyphoïde, de l’ombilic et entre les deux repères précédents, architectures permettant au muscle de se raccourcir fortement sans trop augmenter la section de l’ensemble.

Palpation des obliques de l’abdomen

En l’absence d’une asymétrie structurelle du rachis (scoliose), il est admis que des tensions différentielles puissent s’évaluer manuellement.

Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute controlatéral au muscle testé. Gilles Péninou propose [29] :

Pour mettre en évidence la tension de l’oblique interne (petit oblique) par rapport à celle de l’oblique externe (grand oblique), de placer le bras homolatéral en adduction horizontale et de soulever le thorax. On peut ainsi découvrir une tension à la palpation transversale du muscle lors de la rotation controlatérale du thorax.

Pour mettre en évidence la tension de l’oblique externe par rapport à celle de l’oblique interne, de fléchir la hanche homo latérale et de la soulever. On peut ainsi découvrir une tension à la palpation transversale du muscle, en partant des côtes, lors de la rotation homolatérale du thorax.

Pour comparer la tension relative des obliques gauches et droits, d’apprécier la souplesse des flancs du patient, en rapprochant les bords radiaux de ses index de l’ombilic du sujet.

Variante 

Mitchell propose d’apprécier une asymétrie des tensions abdominales le sujet assis en bord de table, en position érigée [25]. Le praticien est en arrière du sujet.

L’estimation de l’oblique contracturé se fait :

• En palpation comparative sous-chondrale avec les bords ulnaires des mains, pour l’oblique externe.
• En palpation comparative des fosses iliaques avec les bords latéraux des index pour l’oblique interne [25]. 

Palpation du transverse 

Cette sangle abdominale n’est pas individualisable.

Palpation du psoas 

Voir le chapitre hanche.

Ombilic 

Il est toujours situé à la partie médiane du corps, lorsqu’il n’y a pas eu de chirurgie de la paroi abdominale qui peut artificiellement le faire dévier. Il correspond à L3, en position debout comme en décubitus. 

Repérages et palpations du nerf fémoral 

Voir la note consacrée aux palpations neurales du membre inférieur. 

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Références bibliographiques 

[7] Cummings G et al. The effect of imposed leg length difference on pelvic bone symmetry. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Mar 1;18(3):368-73

[14] Haneline MT, Young M. A Review of Intraexaminer and Interexaminer Reliability of Static Spinal Palpation: A Literature Synthesis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 32, Issue 5, June 2009, Pages 379-386 

[20] Kmita A. Lucas N. Reliability of physical examination to assess asymmetry of anatomical landmarks indicative of pelvic somatic dysfunction in subjects with and without low back pain. International Journal of Osteopathic Medicine. Volume 11, Issue 1, March 2008, Pages 16-25

[25] Mitchell Jr F. The muscle energy manual. Lumbar spine, thoracic and rib cage. Volume two. MET Press. 2005

[29] Péninou G, Tixa S. Les tensions musculaires: Du diagnostic au traitement. Elsevier Masson, 2008

[30] Rajendran D, Gallagher D. The assessment of pelvic landmarks using palpation: A reliability study of undergraduate students. International Journal of Osteopathic Medicine. Volume 14, Issue 2, June 2011, Pages 57-60

[32] Stovall BA, Kumar S. Anatomical Landmark Asymmetry Assessment in the Lumbar Spine and Pelvis: A Review of Reliability. PM& R. Volume 2, Issue 1, Pages 48-56, (January 2010)