Auto-palpations du pelvis lors de la marche
Le mouvement de l’os coxal
Se placer, debout, les pouces posés sur la partie supérieure, osseuse, des épines iliaques antéro-supérieures (EIAS), les doigts posés sur la région trochantérienne. Ressentir le mouvement de rotation de l’os coxal lors de la marche. Éviter la partie antérieure des EIAS pour ne pas interposer les insertions du sartorius et du tenseur du fascia lata (TFL).
Le mouvement de la symphyse pubienne
Se placer, debout, les pulpes des doigts au contact de la partie supérieure des branches ilio-pubiennes. Ressentir les montées et descentes des branches lors de la marche.
Auto-palpation du pelvis lors des mouvements lombaires
Se placer, debout, les mains sur les hanches (crêtes iliaques).
Lors de l’inflexion lombaire en cyphose
Réaliser un mouvement d’inflexion latérale lombaire en cyphose. La rotation lombale apparaît homolatérale à l’inflexion latérale. L’os coxal homolatéral ébauche une rotation postérieure, l’os coxal controlatéral une rotation homolatérale.
Lors de l’inflexion lombaire en lordose
Réaliser un mouvement d’inflexion latérale lombaire en lordose. La rotation lombale apparaît controlatérale à l’inflexion latérale. L’os coxal homolatéral ébauche une rotation antérieure, l’os coxal controlatéral une rotation postérieure.
Repérages des fossettes de Michaëlis
Les fossettes de Michaëlis sont les sommets latéraux d’un losange dont l’angle supérieur se situe sur L5, l’angle inférieur la naissance du pli inter-fessier. Selon Kapandji, elles correspondent à la partie haute de l’articulation sacro-iliaque. Elles ne doivent pas être confondues avec les lombaire (EIPS), dont le rebord inférieur se situe de l’ordre de deux centimètres plus bas.
Elles ne sont pas toujours visibles : il peut être nécessaire de palper la région à la recherche d’une proéminence qui correspond à l’EIPS, à ne pas confondre avec de fréquents nodules graisseux sous-cutanés, relativement mobiles sur l’os sous-jacent.
Palpation des EIPS
Procédure
Patient en procubitus. Le kinésithérapeute latéral à lui, les index sur les crêtes iliaques, descend les pouces en longeant les lombaire (EIPS) puis les remonte après avoir accroché la partie inférieure de celles-ci. La partie inférieure est au niveau de S2. Les pouces font dans le plan frontal un angle de l’ordre de 45° avec la ligne bi-iliaques.
La précision de leur repérage est perfectible : les distances moyennes entre un repère retrouvé sous échographie et les repères marqués par un kinésithérapeute sont de l’ordre 20 mm pour le repérage de l’EIPS [19].
Palpation du sacrum
Moins étendu qu’on ne l’imagine, il s’étend des fossettes ou sulcus, situées en dedans des EIPS, au début du pli inter-fessier (hiatus sacré). Les épineuses sacrées sont palpables. Il présente une forme de blason, avec deux angles inféro-latéraux. Sa face postérieure est ressentie en sous-cutané, en posant la main au dessus du pli inter-fessier.
Repérage des articulations sacro-iliaques
Non palpables, elles se situent grossièrement de la partie inférieure des EIPS aux fossettes de Michaëlis, au niveau du sillon médian.
Palpation et repérage des reliefs postérieurs de l’os coxal
Procédure
Sujet en latéro-cubitus, palper les deux éléments dominants proximal et distal que sont les EIPS et la tubérosité ischiatique.
- Deux travers de doigts en dessous de l’EIPS permettent de repérer les épines iliaques postéro-inférieures (EIPI).
- Deux travers de doigts en dessous de l’EIPI permettent de repérer l’épine sciatique.
- Deux travers de doigts en dessous de l’épine sciatique tombent sur la tubérosité ischiatique.
- La grande incisure sciatique se situe entre EIPI et épine sciatique. Elle contient le piriforme et le nerf grand sciatique.
- La petite incisure sciatique se situe entre épine sciatique et ischion. Elle contient l’obturateur interne et jumeaux.
Il est préférable de laisser la hanche proche de l’extension, la mise en tension des tissus en flexion empêchant la palpation profonde [34]
Les angles inféro-latéraux du sacrum (AIL)
Ce sont les processus transverses de la 5° vertèbre sacrée.
Ils sont dans le même plan que le hiatus sacré, ouverture inférieure du canal sacré, latéraux aux cornes sacrées. La palpation des cornes sacrées permet donc de palper ensuite les AIL.
Une autre façon consiste à poser la paume de la main sur le sacrum. Les AIL apparaissent osseux en regard des éminences thénar et hypothénar.
Ces points osseux sont à la base de l’examen positionnel du sacrum adopté par les ostéopathes. En fonction de leur situation, l’un plus postérieur ou plus inférieur que l’autre, ces praticiens en déduisent des «mal-positions» sacrées.
Estimer la position relative d’un AIL par rapport à l’autre est d’une fiabilité inter-examinateurs nulle [20, 14, 32, 30], quelle que soit l’expertise du praticien [20].
Les sillons (ou sulcus) sacrés
Ils correspondent à la dépression située en dedans des EIPS, et donc à la projection des articulations sacro-iliaques. Il est illusoire de palper directement la base sacrée, de par l’épaisseur importante des tissus mous.
Cependant, sur un sujet en décubitus, en glissant la main sous le bassin, il est possible :
- D’apprécier directement leur bâillement postérieur lors d’une adduction horizontale coxo-fémorale par la translation latérale de l’EIPS,
- D’apprécier indirectement leur bâillement antérieur lors d’une abduction horizontale coxo-fémorale par la translation médiale de l’EIPS.
(voir le chapitre consacré à l’évaluation de la mobilité sacro-iliaque).
Les tubérosités ischiatiques, partie inférieure
Elles soutiennent le poids du corps en station assise. Très volumineuses, elles peuvent être appréciées sur un patient en procubitus. Pour éviter un tatonnement palpatoire à doigts pointés dans cette région, il est préférable d’appliquer d’abord les deux mains en coupe sur les ischions, le praticien plaçant ensuite les deux pouces sur la face inférieure après que ces aspérités osseuses ont été repérées dans le creux de la main.
Variante en palpation ou auto-palpation en station assise
Sujet assis en bord de table. Glisser la main à plat sous les fesses, donc les ischions, paume vers le haut. Il est aisé de crocheter l’ischion comme de sentir celui-ci glisser sur le plan profond des fessiers lorsque le sujet passe d’une fesse à l’autre. Le carré fémoral serait palpable immédiatement en dedans de l’ischion dans cette position.
Repérage des zygapophyses lombaires
On les repère 2 cm de part et d’autre des épineuses lombaires (2,5 cm pour L5-S1). L’interligne est légèrement au-dessus du bord inférieur de l’épineuse correspondante. Si elles sont repérables, elles ne sont pas palpables de par l’importance des masses musculaires.
Palpation des épineuses lombaires
Quadrilatères, contrairement aux épineuses thoraciques qui sont arrondies, leur hauteur est de l’ordre de deux centimètres. Il existe une dépression légère à la partie moyenne du processus épineux lombaire pouvant induire en erreur quant à la localisation de l’espace inter-épineux.
Dans ce cas là encore, il est fréquent de se tromper d’un étage vertébral [14] : la distance moyenne entre un repère du processus épineux de L4 réalisé sous échographie et le même repèrage réalisé par des kinésithérapeutes est de l’ordre de 15 mm, ce qui traduit une précision limitée [19].
Palpation des processus transverses
Sur un patient en procubitus, contacter entre pouces et index, pouces et médius, les extrémités des processus transverses. Elles sont plus éloignées de l’axe médian que l’on ne l’imagine et bordent latéralement la consistance osseuse du rachis lombaire. Cette palpation est fréquemment naturellement douloureuse, de par la multitude d’insertions musculaires à ce niveau.
Palpation supposée des ligaments ilio-lombaires
Sujet en latérocubitus, les membres inférieurs pliés. Les ligaments ilio-lombaires sont classiquement recherchés en dedans de la crête iliaque postérieure, au-dessus de l’EIPS entre cette crête et les 4° et 5° lombaires. Ce seraient les vestiges des faisceaux les plus inférieurs du carré des lombes. Ils sont inaccessibles, voire pour le ligament supérieur, fréquemment inexistants.
Il existe par contre une proximité avec l’orifice d’émergence de la branche postérieure des nerfs rachidiens dont la palpation parfois douloureuse peut évoquer à tort une sensibilité de ces ligaments [21].
Palpation des ligaments sacro-tubéraux
Les anciens grands ligaments sacro-sciatiques vont schématiquement de la tubérosité ischiatique à l’angle inféro-latéral sacré, semblent poursuivre les insertions hautes des ischio-jambiers au sacrum. Ils ont une direction crânio-médiale aisément palpable transversalement.
Palpation du grand dorsal
Le plus superficiel, il est mis en évidence par sa contraction. Il recouvre la partie inférieure du trapèze.
Repérage du dentelé postérieur et inférieur
Ce muscle s’étend en dehors de la masse para-spinale, des épineuses et ligaments inter-épineux de D11 à L3 aux bords inférieurs et à la face latérale des quatre dernières côtes. Il se termine en latéral à l’angle postérieur des côtes. Sa direction est orientée vers le latéral et le crânial.
Palpation des spinaux dorso-lombaires, du multifide
Leur contraction soulève les fibres du grand dorsal. Les gouttières paravertébrales sont comblées par trois formations musculaires importantes :
Deux superficielles
L’ilio-costal en dehors et le longissimus en dedans. Un interstice cellulo-graisseux les séparant peut-être palpable en région thoracique et lombaire supérieure.
Une profonde
Séparée des premiers par une nappe celluleuse, le multifide (ex-transversaire épineux), n’est pas individualisable, mais sa vue en dissection comme sa comparaison échographique laissent penser que sa contraction à proximité du sillon des EIPS, qu’il comble, reste palpable [24], avec fiabilité [16].
Palpation du carré des lombes
Il s’étend entre la douzième côte et la crête iliaque. Il est donc bien moins étendu qu’on ne l’imagine.
Le sujet est en procubitus, membres supérieurs le long du corps afin de détendre le grand dorsal, plus superficiel. Palper les épineuses puis aller en latéral, au-delà de la masse commune sacro-lombaire. Il existe alors un plancher musculaire formé par le carré des lombes.
Gilles Péninou conseille de comparer sa dépressibilité par un appui vertical bilatéral [29].
Il n’est pas possible d’individualiser les différents faisceaux composants le muscle.
Palpation du quadrilatère de Grynfelt
Losange asymétrique, il réalise un espace intermusculaire dont l’aponévrose du transverse est le fond, avec : en médial et crânial le dentelé postéro-inférieur, en médial et caudal le bord latéral de la masse sacro-lombaire, en latéral et caudal l’oblique interne, en latéral et crânial la 12° côte. Longer le rebord inférieur de la 12° côte en partant du rachis permet de ressentir ce point faible de la paroi postérieure, qui est un point d’abord rénal, normalement non douloureux.
Palpation du triangle de Jean-Louis Petit
Il est constitué en dedans par le bord latéral de l’aponévrose lombo-sacrée, en dehors par le bord postérieur de l’oblique externe, en caudal par la crête iliaque. Il se situe en arrière de l’oblique interne.
Repérages et palpations du nerf sciatique
Voir le chapitre consacré au membre inférieur.
Références bibliographiques
[14] Haneline MT, Young M. A Review of Intraexaminer and Interexaminer Reliability of Static Spinal Palpation: A Literature Synthesis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 32, Issue 5, June 2009, Pages 379-386
[16] Hebert JJ et al. The Evaluation of Lumbar Multifidus Muscle Function via Palpation: Reliability and Validity. of a New Clinical Test, The Spine Journal. 2015 Jun 1;15(6):1196-202.
[19] Kilby J et al. Manual palpation of lumbo-pelvic landmarks: a validity study. Man Ther. 2012 Jun;17(3):259-62.
[20] Kmita A. Lucas N. Reliability of physical examination to assess asymmetry of anatomical landmarks indicative of pelvic somatic dysfunction in subjects with and without low back pain. International Journal of Osteopathic Medicine. Volume 11, Issue 1, March 2008, Pages 16-25
[21] Le Roux P. Desmarets J-J. Incidences masso-kinésithérapiques de l’anatomie et du rôle mécanique dans le plan sagittal du ligament ilio-lombal. Annales de Kinésithérapie 1992 tome 19 n°8 p 401-9
[24] McGill S. Low Back Disorders. Evidence-based Prevention and Rehabilitation. Human Kinetics. 2th edition. 2008
[29] Péninou G, Tixa S. Les tensions musculaires: Du diagnostic au traitement. Elsevier Masson, 2008
[30] Rajendran D, Gallagher D. The assessment of pelvic landmarks using palpation: A reliability study of undergraduate students. International Journal of Osteopathic Medicine. Volume 14, Issue 2, June 2011, Pages 57-60
[32] Stovall BA, Kumar S. Anatomical Landmark Asymmetry Assessment in the Lumbar Spine and Pelvis: A Review of Reliability. PM& R. Volume 2, Issue 1, Pages 48-56, (January 2010)
[34] Tixa S. Atlas d’anatomie palpatoire du membre supérieur et du rachis. Masson 2000
