4- Observations & signes cliniques de la posture lombo-pelvienne 

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Examen de la statique lombaire dans le plan sagittal  

C’est le premier abord du sujet. Il faut rechercher un élément anatomique plus excentré que les autres, pouvant être responsable à distance des souffrances du patient par les compensations qu’il engendre.

Examiner le patient dans son attitude spontanée. Son équilibre est assuré par la répartition de ses masses élémentaires à l’aplomb de la ligne de gravité. Il ne peut déroger aux lois de la pesanteur ; toute déviation d’un élément devra être compensée par une contre déviation d’un élément sus ou sous-jacent. 

L’attitude habituelle d’un individu est de garder les genoux très légèrement fléchis et la tête en avant. 

Une ligne verticale partant du tragus de l’oreille passe bien en avant des talo-crurales ; elle tombe au niveau de l’articulation talo-naviculaire. Cette articulation médiale est un amortisseur, composé de la tête du talus se posant sur le hamac du ligament calcanéo-naviculaire, encroûté de cartilage à sa face supérieure. 

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Un fil à plomb fixé au mur, une glace quadrillée, vous donnent des repères avec lesquels apprécier les déports des mobiles tête, thorax, bassin.

Exemples de postures et d’interprétations subjectives

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Exemples de postures lombaires de sujets jeunes asymptomatiques : 1 : translation antérieure du bassin assurant la stabilité 2 : translation postérieure du bassin avec déficit d’extension de hanche 3 : extension lombaire moyenne localisée avec faiblesse abdominale 4 : extension lombaire moyenne localisée sans faiblesse abdominale 5 : grande courbure lordotique 6 : dos plat 7 : station antérieure à partir des chevilles 8 : station postérieure à partir du tronc

La lordose lombaire 

Comme tout mobile, le bassin réalise des mouvements angulaires (anté & rétroversion) et des mouvements linéaires (translation antérieure et postérieure) combinés. La lordose lombaire en est la résultante.

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Angles pelviens sur une vue sagittale. 1 : pente sacrée ; 2 : incidence pelvienne ; 3 : inclinaison pelvienne

Induite par la pente sacrée (angle formé entre le plan de S1 et l’horizontale, de  l’ordre de 50°), la lordose est variable d’un individu à l’autre, ce qui explique qu’il n’y a pas de lordose « normale ». 

boussoleLes plateaux vertébraux de L3 sont globalement horizontaux et L1 se situe à l’aplomb du sacrum sujet debout. Sur radiographies, les tangentes des plateaux vertébraux de L1 et S1 se croisent selon un angle de 67°± 3°chez l’enfant debout, 74°± 7° chez le sujet jeune debout [3].

Le terme d’hyperlordose, pourtant galvaudé, n’est pas corrélé à la présence de lombalgie.

La lordose est un amortisseur à elle seule, ployant et se détendant sous la charge axiale et les oscillations du tronc sur l’appareil locomoteur. Elle participe ainsi à la nutrition du disque inter-vertébral lors de ses mouvements quotidiens.

 

A côté des variations de formes des structures osseuses permettant de dessiner une posture particulière, Sahrmann, Janda et d’autres auteurs considèrent que la force et l’extensibilité des muscles environnant le bassin doivent permettent d’assurer le maintien le plus économique possible de cette posture et déclinent les «anomalies» posturales en fonction de ces structures.

Un bassin antéversé 

Il est évocateur d’une faiblesse relative des abdominaux et/ou des fessiers, d’une raideur importante des spinaux et/ou des fléchisseurs de hanche, d’une pente pelvienne marquée. Le rachis lombaire y est proche de l’extension, la flexion lombaire sera plus ample en partant de cette position. La flexion coxo-fémorale sera relativement limitée. La compression des éléments postérieurs du rachis lombaire sera majorée. Le port de talons hauts est contemporain de cette antéversion.

Un bassin rétroversé 

Il est à l’inverse évocateur d’une raideur importante des ischio-jambiers et/ou d’une importante tonicité abdominale, d’une faiblesse relative des spinaux et/ou des fléchisseurs de hanche. Le rachis lombaire est proche de sa limite d’amplitude en flexion dès la position neutre. L’extension coxo-fémorale sera relativement limitée. La compression de la partie antérieure corporéale du rachis lombaire sera majorée. 

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Une translation antérieure du bassin 

C’est une attitude nonchalante permise par la souplesse des hanches et genoux chez le sujet jeune, mais pas que.

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Translation antérieure du bassin

Examen de la statique lombaire dans le plan frontal 

La encore, cela consiste à rechercher le déport d’une des parties du corps par rapport à l’axe médian, observer les oscillations du sujet, vérifier l’absence de grosses perturbations de l’équilibre.

Procédure 

Le sujet est debout, tournant le dos au kinésithérapeute, les deux talons ou les deux genoux joints en fonction du morphotype de ses membres inférieurs. Une verticale est matérialisée au mur en face du patient. Demander au patient de fermer les yeux. Observer les oscillations qu’il peut présenter et leur rattrapage. La présence d’un meuble proche comme appui possible permettra de mettre en évidence les stratégies instinctives de rattrapage du patient ; la station debout pieds joints est déjà une épreuve pour certains patients.

Recherche d’un «coup de hache» lombaire 

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Coup de hache sujet debout disparaissant en position assise

Un pli cutané unilatéral peut révéler une hanche plus haute, un membre inférieur plus long. Cela entrainera à cet endroit une inclinaison latérale lombale en position neutre, un défaut relatif d’inclinaison latérale controlatérale, qui peuvent être sources de douleurs. Il doit disparaître ou fortement s’atténuer en position assise.

Mise en évidence d’un défaut d’alignement 

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Une translation du thorax par rapport à la région lombaire peut être observée, en dehors de tout épisode douloureux aigu (voir le chapitre consacré à la prise en charge du shift lombaire). La projetion verticale de C7 ne tombe pas au niveau du pli inter-fessier.

Examen de la hauteur des crêtes iliaques

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Les croix situent les fossettes de Michaelis, les pouces contactent les parties inférieures des EIPS.

Ce test est destiné à mettre en évidence une différence de longueur des membres inférieurs pouvant être rapportée à des antécédents traumatiques.

Procédure 

Il faut vérifier au préalable qu’il n’y ait ni hanche ni genou fléchis. Le praticien est assis, observant le patient debout, lui tournant le dos. Il place les bords latéraux de ses index sur les crêtes iliaques, les pouces sous les EIPS du patient. Après s’être assuré que le patient n’adopte pas de station hanchée, les yeux à hauteur de la ligne des crêtes, le praticien juge de son horizontalité. 

En face d’une impression de déséquilibre :

  • Demandez au patient de poser ses mains à plat sur les vôtres. Vous aurez un deuxième avis sur le dénivelé des crêtes iliaques. 
  • Interrogez les patientes sur les retouches réalisées sur leurs jupes, leurs pantalons ; elles connaissent leur côté « plus court »
  • Demandez au patient s’il a souvenir d’une fracture survenue à l’un des membres inférieurs.

boussoleFiabilité

Retenir que la fiabilité inter-examinateurs de ce test est faible [6].

Validité 

La moindre différence de longueur des membres inférieurs retentit sur la statique pelvienne et rachidienne : une cale de 15 mm placée sous un talon entraîne une rotation postérieure homolatérale et une rotation antérieure controlatérale de l’iliaque. Le rachis s’adapte en inflexion homolatérale [35].

Examen de la statique lombaire dans le plan horizontal 

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Lors de la marche, il existe une dissociation des ceintures, dont la charnière se situe en thoracique inférieur.

Objectifs 

Cette évaluation recherche des attitudes croisées entre les ceintures scapulaire et pelvienne, est destinée à mettre en évidence un défaut de mobilité thoraco-lombaire, à observer la symétrie des plans postérieurs. Il est commun d’avoir les scapulas et les fesses sur un même plan frontal. Une attitude croisée peut faire penser à un déséquilibre, s’il n’existe pas une activité professionnelle ou sportive latéralisant le sujet de façon trop importante, ou de scoliose connue.

Procédure 

Demander au patient debout en avant du kinésithérapeute de placer ses pieds sur une même ligne. Se placer à l’aplomb du patient (à l’aide d’un marchepied si nécessaire) à la recherche d’une fesse ou d’une scapula plus postérieure.

Lire la note sur les analyses et mesures de la posture


Références bibliographiques 

[3] Bogduk N. Anatomie clinique du rachis lombal et sacré. Elsevier. 2005

[6] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur: Tests, évaluation et niveaux de preuve. 2° édition. Elsevier. 2012

[35] Young RS et al. Effect of simulating leg length inequality on pelvic torsion and trunk mobility. Gait & Posture. Volume 11, Issue 3, pp. 217 – 223, June, 2000

 

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