4- Rechercher la vertèbre thoracique responsable des douleurs


Le traitement en thérapie manuelle de la région thoracique se résume souvent à la recherche et au traitement d’une limitation vertébrale segmentaire.

Les ostéopathes analysent globalement l’individu à la recherche de la «lésion primaire ostéopathique primaire», après identification des «lésions secondaires», compensatrices, les partisans de la thérapie manuelle orthopédique cherchent à mettre en évidence des régions «coupables» après identification de régions «victimes», … Tous conviennent que la résolution des troubles d’une région peut aussi se faire grâce à l’intervention isolée sur une région distante, muette. 

La région thoracique est ainsi l’une de leurs régions coupables favorites. Selon leurs convictions, ils y rechercheront une douleur provoquée lors de la mobilité segmentaire et/ou un défaut de mobilité visible ou palpable.

Ces concepts biomécanistes réduisent souvent la cage thoracique au jeu de ses pièces osseuses et ne tiennent pas compte de l’éventualité d’un contrôle moteur déficient. Ils provoquent des contraintes physiques interprétées en fonction du contexte par les centres supérieurs.

Observations & signes cliniques

Recherche d’une douleur segmentaire articulaire 

Il s’agit d’une douleur provoquée à la pression sur l’épineuse ou lors du mouvement. Ainsi :

  • Maigne interroge le segment par appuis des pouces sur les épineuses en rotation (les pouces appuient de façon convergente sur deux processus épineux adjacents) ou en extension (les pouces appuient sur les deux processus transverses d’une même vertèbre) ou en flexion (le passage d’une clé sur le ligament surépineux peut réveiller une douleur existante lors de sa mise en tension en ouverture inter-épineuse).
  • Sohier interroge le patient sur le sens de la douleur, à la recherche d’une douleur apparaissant immédiatement en convergence (fermeture du foramen inter-vertébral), pouvant apparaitre plus tardivement en divergence (ouverture du foramen) [48].
  • Maitland [36] réalise une mobilisation passive postéro-antérieure par appui sur les épineuses et demande au patient si la manoeuvre est douloureuse en fonction de l’intensité de son appui. 

Les valeurs doivent être binaires pour accroître la reproductibilité ; la vertèbre est considérée comme douloureuse ou non. La fiabilité de cette évaluation est modérée, mais supérieure à l’estimation d’un défaut de mobilité par le même procédé [43].

Mise en évidence d’une allodynie segmentaire cutanée 

Il s’agit d’interroger la peau en regard d’un étage vertébral.

Pincer cette peau voire simplement l’effleurer peut provoquer une douleur vive, unilatérale, systématique, exagérée.

Une hyperalgie segmentaire thoracique peut se retrouver, avec une excellente fiabilité, notamment chez plus de 70% des cervicalgies attribuées à un fléau cervical [7], lors du passage d’une roulette dentée (Wartenberg pinwheel ®).

Elle pourrait impliquer le ganglion de la racine dorsale, dont la compression chronique provoque chez l’animal des allodynies réversibles par traitement local [12]. 

2

De façon plus triviale, le simple palper-rouler, le passage des ultra-sons stimulant des capteurs thermiques sensibilisés pourraient permettre le même repérage. 

Recherche d’un défaut de mobilité en fin d’amplitude 

3
Recherche de postériorités paravertébrales

Traditionnellement, les ostéopathes placent les segments vertébraux en limite d’amplitude pour comparer sa mobilité avec celle des segments voisins. 

Ainsi :

  • Sur un sujet assis pour éliminer l’influence des membres inférieurs, en flexion complète, ils recherchent essentiellement des postériorités paravertébrales unilatérales attribuées au défaut de glissement en divergence d’une articulaire, tout se passant comme si la vertèbre sus-jacente de l’étage considéré refusait de se placer en flexion / inclinaison latérale G / rotation G en présence d’une postériorité D. 
  • Sur un sujet en procubitus, en appui sur les coudes, ils recherchent essentiellement des postériorités paravertébrales unilatérales attribuées au défaut de glissement en convergence d’une articulaire, tout se passant comme si la vertèbre sus-jacente de l’étage refusait de se placer en extension / inclinaison latérale G / rotation G en présence d’une postériorité D. 

De façon proche, les chiropraticiens, Maitland, apprécient la raideur vertébrale en procubitus lors d’une mobilisation passive postéro-antérieure, réalisent dans la même position des appuis sur les transverses. 

Toutes méthodes confondues, la fiabilité de cet examen n’est pas nulle, mais reste faible [17].

Ne pas rechercher précisément la raideur d’un étage ?

Des études montrent un bénéfice clinique après application de techniques de mobilisation passive sans diagnostic de mobilité ou de douleur préalable, le patient étant mobilisé, avec ou sans impulsion, de façon systématique sur plusieurs étages, en bilatéral [14]. Il n’est donc pas aberrant de procéder de la sorte, même si les tenants d’une méthode prétendent à de meilleurs résultats avec un diagnostic de mobilité segmentaire préalable. En l’absence d’une objectivation sans faille de ces limitations de mobilité, il est impossible d’être affirmatif. 

D’autres paramètres contextuels entrent en jeu dans l’opinion du patient sur la réussite du traitement, comme par exemple l’assurance du praticien confirmé, les hésitations du praticien novice. 

Règles de prédictions cliniques 

Chaque praticien observe quotidiennement que, pour une même technique, certains patients présentent des améliorations spectaculaires alors que d’autres n’en bénéficient pas. En conséquence, il a été proposé de rechercher si des critères cliniques pouvaient permettre de retrouver les sous-groupes de cervicalgiques susceptibles de bien répondre à la mobilisation passive thoracique. 

Les critères étaient [13] :

  • Des symptômes présents depuis moins de 30 jours, 
  • Une absence de douleurs en deçà de l’épaule, 
  • Une absence de douleur lorsque le sujet regarde au zénith, 
  • Un Fear Avoidance Belief Questionnaire inférieur à 12, 
  • Une inversion de courbure entre T3 et T5, 
  • Une extension cervicale inférieure à 30°. 

Malheureusement, à ce jour, contrairement à la région lombale, il n’y a pas de preuves avérées concernant leur utilisation [16]. 

Test de différentiation cervico-thoracique en rotation 

Il pourrait prédire la réussite d’une manipulation vertébrale sur une cervicalgie.

Mesures 

Objectivation d’un défaut de mobilité thoracique segmentaire 

Elle n’est pas possible à ce jour. 

Mesure des amplitudes thoraciques globales 

Le clinicien peut disposer d’outils fiables (inclinomètres, mètre-ruban) mais dont la précision, la validité, ne sont pas suffisantes pour objectiver une évolution clinique :

  • Objectiver la raideur d’un étage vertébral en extension nécessite un appareillage expérimental et non-clinique.
  • Des capteurs de la mobilité en 3D accolés au derme thoracique pourraient rendre compte de la mobilité globale mais avec des artéfacts liés au glissement important du derme par rapport à l’appareil musculo-squelettique sous-jacent [28].
  • Pour limiter ces artéfacts, fixer le capteur 3D sur la sonde d’un échographe permet de mesurer précisément, sur un sujet assis au bassin stabilisé, la situation du processus épineux de C7 en position neutre et rotation thoracique maximale [27]. 

En pratique 

Le clinicien ne dispose pas encore aujourd’hui du temps nécessaire, ni des outils suffisamment précis pour aller plus loin. Cependant, la clinique implique la participation du patient et ne se résume pas à des données articulaires brutes. L’emploi de vidéos «avant-après» sont des outils décisionnels cliniques susceptibles d’interpeller le patient et de modifier son comportement futur.

5
Observation de mobilités thoraciques avant et après traitement à partir de calques et du filtre photocopie sur Photoshop ®

 


Références bibliographiques 

[7] Bock SL et al. The presence and interrater reliability of thoracic allodynia in a whiplash cohort. Pain Physician. 2005 Jul;8(3):267-70

[12] Chen YJ et al. Effect of low level laser therapy on chronic compression of the dorsal root ganglion. PLoS One. 2014 Mar 4;9(3):e89894

[13] Cleland JA et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Phys Ther. 2007 Jan;87(1):9-23. 

[14] Cleland JA et al. Short-term effects of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007 Apr;87(4):431-40 

[16] Cleland JA et al. Examination of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from thoracic spine thrust manipulation and a general cervical range of motion exercise: multi-center randomized clinical trial. Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1239-50.

[17] Cooperstein R et al. Interexaminer reliability of thoracic motion palpation using confidence ratings and continuous analysis. Journal of Chiropractic Medicine, Volume 9, Issue 3, September 2010, Pages 99-106

[27] Heneghan NR et al. Stability and intra-tester reliability of an in vivo measurement of thoracic axial rotation using an innovative methodology. Man Ther 2009;14(4):452-5.

[28] Heneghan NR, Balanos GM. Soft tissue artefact in the thoracic spine during axial rotation and arm elevation using ultrasound imaging: a descriptive study. Man Ther 2010;15(6):599-602

[36] Maitland G. Maitland’s Vertebral manipulation. 7° édition. Elsevier. 2005

[43] Potter L et al. Intraexaminer reliability of identifying a dysfunctional segment in the thoracic and lumbar spine. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Mar-Apr;29(3):203-7

[48] Sohier R. Kinésithérapie analytique de la colonne vertébrale Tome 1. Kiné Sciences Ed. 1970

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s