6- Techniques passives thoraciques

Manipulation vertébrale thoracique 

Elle fait partie des techniques de thérapie manuelle les plus étudiées depuis une dizaine d’années.

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Technique de compression thoracique (dog-technic)

Elle a pour but d’encourager la flexion segmentaire d’un étage thoracique. Cela consiste à stabiliser le segment sous-jacent et à encourager la flexion du segment sus-jacent par la majoration de la cyphose thoracique. 

Elle s’applique sur toutes les régions thoraciques sauf T1, mais reste plus facile à réaliser sur le rachis thoracique moyen, plus cyphosé que les rachis thoraciques supérieur et inférieur. Elle peut se réaliser en position assise, debout, en décubitus.

Contre-indications 

Ce sont les critères d’exclusion retrouvés dans les études l’évaluant :

  • Les affections rachidiennes (infection, tumeur, ostéoporose, fracture vertébrale). 
  • Les signes neurologiques évoquant une compression radiculaire (diminution au membre supérieur des réflexes ostéo-tendineux, hypoesthésies majeures, amyotrophie)
  • Des antécédents de chirurgie thoracique ou cervicale. 

Indications 

C’est le traitement passif le plus efficace pour le traitement des cervicalgies [33, 26, 18], avec un number-needed to-treat (NNT) de l’ordre de 5 à 7. Son efficacité sur une lombalgie, sans diagnostic de mobilité préalable, semble aussi efficace qu’une thérapie manuelle lombaire après évaluation de sa mobilité [19]. Quelques preuves seraient en faveur de son emploi dans les scapulalgies [39]. 

Posologie 

En fonction des études [25, 44, 33] la posologie est de l’ordre de 2 à 3 séances, la répétition ne diminuant pas les effets thérapeutiques [24]. 

Effets secondaires 

Des effets secondaires bénins, limités et transitoires sont décrits [33]. L’intensité de l’inconfort qu’ils procurent est faible à modérée, n’a pas d’impact sur les activités de la vie quotidienne et se résorbent spontanément en quelques jours. 

Des pratiques mécanistes anciennes ne devraient plus être réalisées. Ainsi, placer les mains derrière la nuque du patient permet au catcheur de contraindre son adversaire (fig 7), mais les tensions douloureuses engendrées sur le septum nuqual risquent de durer plus que la dorsalgie. 

Hypothèses sur le mode d’action de cette thérapie 

Rien n’indique que ces manoeuvres aient la vertu de remettre quoi que ce soit en place, quel que soit le nombre de décibels obtenu, puisque celui-ci est sans rapport avec l’amélioration clinique [15, 46].

Antalgie 

Un effet antalgique immédiat est démontré, après provocation d’une douleur expérimentale chez des sujets sains [5], y compris au niveau cervical où l’on observe une diminution bilatérale des seuils de pression à la douleur [23]. Elle est retrouvée aussi pour des troubles à distance de la région thoracique [19]. 

Action sur le système nerveux autonome et central 

L’action sur le système nerveux autonome est discutée [46, 10], mais elle est retrouvée sur le système nerveux central : une étude de cas a observé [49] à l’IRM fonctionnelle une modulation de l’activation supra-médullaire consécutive à sa réalisation, mais les effets à distance peuvent être aussi retrouvés dans n’importe quelle mobilisation [37]. 

Cliniquement, il est fréquent d’observer une sudation brusque du patient après la manoeuvre. Les modifications à l’IRM peuvent donc être liées à la peur d’une manoeuvre à proximité de la sphère cardiaque mais qui, réalisée dans un contexte thérapeutique, chez un patient persuadé du bien fondé de l’efficacité de cette technique, est susceptible de stimuler une inhibition descendante générale d’origine corticale ?

Validité 

Elle reste l’un des seuls traitements passifs ayant fait la preuve de son efficacité dans les cervicalgies [9], sans la dangerosité reconnue de la manipulation vertébrale cervicale.  

Massage thoracique 

L’application en procubitus d’un massage appuyé sur la région thoracique revient à réaliser de façon rythmique une mobilisation passive dans le plan sagittal. Peut être l’acte le plus réalisé par les kinésithérapeutes manuels, il semble être aussi l’un des moins étudiés. Il nécessite une têtière évidée permettant le confort de la région cervicale grâce au placement de la tête.

Mobilisation passive postéro-antérieure 

L’appui du bord ulnaire de la main sur le processus épineux de chaque vertèbre thoracique rejoint les pratiques de masso-thérapie précedentes avec l’avantage d’une plus grande focalisation des contraintes sur un étage jugé en restriction de mobilité.

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Mobilisation passive segmentaire thoracique

Cette technique développée par Maitland réalise, sur un patient en procubitus, des poussées répétitives et rythmées sur chaque processus épineux thoracique. Son efficacité  immédiate sur les cervicalgies est jugée moindre [14] que celle de la manipulation vertébrale thoracique, mais des chiropraticiens utilisant des techniques similaires ciblant aussi les articulations costo-vertébrales, avec ou sans impulsion (Toggle Recoil thoracique) la considèrent d’une même efficacité [11].

Techniques myotensives, contracté-relâché 

Scrupuleusement décrites par leurs auteurs [38, 42] qui avancent la nécessité d’une forte technicité pour leur emploi judicieux, elles sont, comme le massage, largement pratiquées et peu ou pas évaluées. La région thoracique n’est pas la plus adaptée à l’utilisation d’un levier musculaire, exception faite des secteurs cervico-thoracique, thoraco-lombaire et axio-scapulaires, pour lesquels le lecteur se réfèrera aux chapitres les traitant. 

Étirements des muscles inversant l’attitude cyphotique 

Le couplage de la mobilisation passive thoracique et costale avec les levées de tensions des muscles pectoraux voire avec une éducation à la ventilation pulmonaire [31]  complète la thérapie manuelle luttant contre la cyphose.

Auto-postures 

Se coucher quelques minutes en fin de journée en décubitus sur un coussin placé au sommet de la courbure thoracique est un travail de fond à réaliser par le patient cyphotique, qui doit être convaincu de sa nécessité sur le long-terme pour inverser son attitude habituelle en station assise, debout, couché en latérocubitus. 


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