8- Observations & signes cliniques lombaires, sujet debout

L’abord de la région lombaire en kinésithérapie est dominé par la lombalgie. Culturellement, il reste convenu qu’un défaut de mobilité actif et/ou passif pourrait être responsable de la douleur lombaire.

Quelle structure est responsable de la limitation et/ou de la douleur ?

Pour paraphraser Bogduk, toute structure innervée est susceptible d’être rendue douloureuse par le cerveau du patient. Cela sous-entend qu’à part la partie la plus interne du disque intervertébral, toute structure anatomique lombaire est susceptible de faire parvenir aux centres supérieurs des informations concernant un danger potentiel. 

En conséquence

Même si le clinicien peut considérer qu’une douleur est plutôt liée à une structure passive ou à une structure contractile, il lui sera impossible dans l’immense majorité des cas de l’affirmer à coup sûr. 

Affirmer au patient avec force et conviction qu’une structure anatomique lombaire est responsable de la douleur (hernie discale, bassin «déplacé», «déchirure» musculaire, …) a un effet péjoratif sur le pronostic s’il ne s’agit pas de le convaincre de bouger davantage (ventre rebondi, muscles atones, …).

Dans quel secteur de mobilité travailler ?

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Si pour la plupart des régions, le sens de la limitation apparait évident (flessum de hanche, limitation en flexion de cheville, …), il en est autrement pour le rachis lombaire. Ses déficits peuvent être liés à une articulation non mobile dans le secteur déficitaire, à une douleur survenant dans ce secteur déficitaire et entraînant une contracture de défense des antagonistes au mouvement, à la sidération d’un muscle profond agoniste du mouvement limité, à une inhibition d’origine centrale, à un cumul de plusieurs de ces causes. Le rachis lombaire peut aussi être non-douloureux mais présenter un déficit de mobilité susceptible de retentir sur des articulations sus et/ou sous-jacentes dont la douleur amène le patient à consulter.

Concernant la lombalgie, la plupart des auteurs ou méthodes se rejoignent aujourd’hui de façon schématique sur des déficits sectorisés, en flexion ou extension lombaire. Ces déficits peuvent se situer uniquement dans le plan sagittal ou plus habituellement s’accompagner de déficits dans les autres plans (inclinaison latérale, rotation) qui seront considérés comme accessoires par rapport au plan sagittal.

En conséquence, ce chapitre et les suivants sont classés selon la position d’examen (debout, assis, décubitus, procubitus, quadrupédie), chaque évaluation étant destinée à orienter le kinésithérapeute vers un traitement destiné à favoriser une flexion (divergence) ou une extension (convergence) lombaires libres et sans douleurs. 

Selon les patients ou en fonction de l’évolution d’un même patient, chacun de ces deux secteurs peut nécessiter une prise en charge, même si beaucoup de patients répondent très favorablement à un travail basé in fine sur l’extension et la lordose, ce qui est en adéquation avec le mécanisme lésionnel retenu par beaucoup : l’abus de positions cyphosées lors des activités de la vie quotidienne.

En conséquence 

Il s’agit de répondre à deux questions :

1°- Globalement, ce patient aujourd’hui semble-t-il souffrir préférentiellement en flexion ou en extension lombaire ?

2°- En présence de douleurs dans l’un de ces deux secteurs, quels outils sont à ma disposition pour mobiliser sans douleurs le plus amplement possible le rachis lombaire de ce patient ?

Analyse de l’extension

Observation de l’inflexion latérale du rachis 

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Objectifs 

Il s’agit de rechercher une limitation segmentaire en inflexion latérale du rachis lombaire et thoracique bas dans une position proche de l’extension, la présence d’une scoliose lombaire ou thoracique. 

Procédure 

Le patient debout, pieds joints, tournant le dos au praticien, s’infléchit d’un côté, en débutant par la tête. Il laisse glisser le membre supérieur le long de sa jambe. 

Il faut veiller à contrôler les épaules, afin de rester dans un plan frontal strict : le patient limité trouve instantanément une stratégie pour s’infléchir en utilisant le plan transversal, soit plutôt dans cette position une rotation controlatérale à l’inclinaison latérale [72].

Le praticien juge de l’harmonie de courbure en inflexion latérale, repérant les zones de cassures, les méplats, notant au crayon dermographique le niveau et le sens de la correction à effectuer.

Variante 

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Stabilisation lombaire lors de l’inclinaison latérale d’après Sahrmann

Dans un syndrome douloureux en extension, l’inclinaison latérale entraîne une augmentation des douleurs et peut être dysharmonieuse de ce fait. Sahrmann propose de stabiliser le flanc du côté de l’inclinaison latérale [80], à l’aide d’une main au dessus de la crête iliaque pour voir si la répétition du geste dans cette condition devient non-douloureuse, ce qui signe la perturbation.

Recherche d’une douleur lombaire en extension et/ou inclinaison latérale

Une préférence directionnelle est retrouvée fréquemment : une direction de mouvement améliore les douleurs du patient, alors que la direction opposée les aggrave ou les révèle. La répétition des mouvements peut rendre les symptômes plus proximaux qu’ils ne l’étaient au départ, au cours d’une même séance ou au fur et à mesure des séances (réduction et centralisation de la douleur). 

Procédure 

Afin de mettre en évidence un schéma douloureux en flexion ou extension lombaire, le patient debout est invité à réaliser un maximum de dix extensions lombaires, en gardant les genoux en extension. Si aucune douleur ne survient, il est invité a maintenir la position d’extension une dizaine de secondes ou jusqu’à ce que la douleur survienne. Si aucune douleur ne survient, le kinésithérapeute majore l’extension lombaire par un appui bi-manuel. 

En l’absence de douleur dans le plan sagittal strict, des mouvements combinés sont induits, avec l’ajout d’une composante d’inclinaison latérale. 

La même procédure est réalisée en flexion. En présence de troubles radiculaires dans cette position,  il faut jouer sur l’extension cervicale pour voir si cela entraîne une diminution des symptômes.

boussoleValeurs 

De l’ordre de 40 à 60% des sujets lombalgiques présentent une douleur en extension, 20% en flexion [31, 69]. La répétition des mouvements au cours d’un même examen est susceptible de modifier la réponse douloureuse [45] : pour une forte proportion de patients souffrant de radiculopathies lombaires basses, l’extension debout est initialement limitée et reproduit les symptômes mais, ce signe devient souvent rapidement négatif en cours de traitement [62]. 

boussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs de cet examen apparaît bonne, avec un kappa à 0.74 pour déterminer un schéma d’extension, modérée (kappa à 0.63), pour déterminer un schéma de flexion [31]. L’examen clinique préconisé par McKenzie a une reproductibilité similaire (k = 0,78) [62], lorsqu’il est réalisé par des praticiens certifiés [76]. 

Variantes

Le patient est debout, pieds joints. Le kinésithérapeute en arrière du patient stabilise le bassin du côté de l’inclinaison latérale testée et accompagne l’inclinaison latérale à l’aide d’une prise sur l’épaule opposée. Le patient est amené en extension, extension et inclinaison latérale G, extension et inclinaison latérale D. La rotation controlatérale à l’inclinaison latérale majore la convergence. 

Le patient est ensuite invité à se placer en enroulement en flexion rachidienne, le kinésithérapeute se plaçant latéralement à lui. Pour chaque secteur, il est demandé au patient si la position est douloureuse et de quel côté, sans chercher à influencer la réponse. Le secteur douloureux est noté pour un suivi du patient au cours des séances. 

boussoleNoter que, comparativement à un examen IRM, la mise en évidence de douleurs en extension stricte ou extension / inclinaison latérale ne permet pas de se prononcer sur la présence ou non de compressions foraminales ou canalaires [13].

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Hip-drop-test ou test de la commère  

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Objectifs 

Il est destiné à mettre en évidence un défaut d’inclinaison latérale lombaire en extension, un défaut de flexion dorsale de cheville, une instabilité du genou liée à une déficience du quadriceps, une douleur lombaire basse en convergence. 

Dans la position hanchée comme dans la marche, le rachis lombaire s’infléchit du côté du membre inférieur porteur. Lors de l’adoption d’une station hanchée par flexion et relâchement du genou controlatéral, le rachis lombaire bas se place en inflexion latérale. Une dysharmonie de courbure d’un côté par rapport à l’autre signe un défaut d’inflexion lombaire. Cette diminution d’inflexion est à rapprocher du test d’inflexion latérale. Mitchell [52] évoque ce test comme étant le test de la commère, nom que lui donnent les ostéopathes français. Maitland [44] évoque une inclinaison latérale partant du bas.

Procédure 

Le patient est debout, tournant le dos au praticien, les deux pieds joints (ou les deux genoux en présence de genu-valgum). Lui demander de garder collés les talons au sol en pliant un genou. Observer s’il existe une asymétrie entre l’inclinaison latérale G et D. Demander au patient s’il existe une douleur dans un sens, et de quel côté. Il est possible de majorer la convergence articulaire lombaire en combinant ce test avec une inclinaison latérale / rotation controlatérale du rachis sus-jacent, de façon à majorer la compression articulaire postérieure lors du test.

Mise en évidence d’un shift lombaire 

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Attitude en baïonnette lombaire

Le shift est une attitude en baïonnette lombaire, traditionnellement [43] associée à la présence d’une hernie discale et/ou une douleur des articulaires postérieures, bien qu’il soit impossible de relier la direction du shift avec le côté de la protrusion discale chez 100 patients destinés à se faire opérer [67]. Elle peut être persistante : un tiers des lombalgies aiguës en shift présentent encore cette déformation à 90 jours [27]. 

Procédure 

Le patient est debout, en position statique, pieds joints. En présence d’un shift, une verticale imaginaire tombant de C7 passe en dehors du pli inter-fessier, du fait de la translation thoracique. Sa présence est déterminée à l’œil.

boussoleFiabilité 

La fiabilité de l’observation est très bonne en inter-examinateurs dans une étude ancienne [67], mais d’autres études ne considèrent pas cette observation comme fiable [14], notamment lorsque les praticiens sont insuffisamment formés [76].

boussoleValidité 

Il n’y a pas de relation claire entre la situation d’une hernie discale et le sens du shift. 

Réduire la déformation en translatant à gauche un patient présentant une attitude en translation à droite provoque une douleur dans 70 % des cas, la diminue dans 20 % des cas, est sans rapport avec les douleurs dans les 10 % de cas restants.

Variante 

Le kinésithérapeute peut évaluer sa réduction et les douleurs pouvant survenir en se plaçant latéralement au patient, stabilisant d’une main le bassin et repoussant l’épaule opposée de sa propre épaule. Ce test est décrit par Maitland [44], mais ce dernier en reconnaît la paternité à McKenzie.

boussoleValidité 

Il n’y a apparemment pas de relation significative entre le côté de la douleur habituelle et le shift, une faible corrélation entre l’intensité des douleurs (mesurée à l’aide du score d’Oswestry) et l’ampleur du shift [67]. 

Empiriquement, les shifts homolatéraux à la douleur sont moins aisément réductibles que les controlatéraux [62].

Analyse de la flexion 

Il s’agit d’observer l’harmonie de courbure en flexion lombaire, de juger de l’extensibilité des ischios-jambiers, de mettre en évidence une scoliose, une douleur en flexion.

boussoleLa fin du mouvement de flexion permet d’examiner les structures passives : chez le sujet sain, non lombalgique, il n’y a plus d’activité électromyographique au-delà de 80° de flexion pour les spinaux. L’activité électromyographique des ischio-jambiers cesse lorsque la presque totalité de la flexion lombaire est atteinte [65]. 

Tout se passe comme si les lombalgiques conservaient une activité tonique para-vertébrale majorée par rapport à la normale : à partir d’une position de flexion antérieure debout, les patients ayant eu des épisodes lombalgiques se servent de leur région lombaire de façon plus précoce et plus ample que les sujets indemnes. 

boussoleLa stratégie pour se relever est différente, le sujet sain utilisant l’extension coxo-fémorale puis l’extension lombaire (stratégie bottom-up) alors que le lombalgique fait appel à la région lombaire, puis à la coxo-fémorale (stratégie top-down) : il protège à l’excès sa région lombaire [48].

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Exemples d’interprétations subjectives chez des sujets jeunes et sains : 1°- Flexion rachidienne harmonieuse, raideur ischio-jambière 2°- Perte de flexion lombaire moyenne compensée par une flexion thoracique accrue 3°- Amplitudes de flexion rachidienne et coxo-fémorale au delà de la normale 4°- Pas de flexion coxo-fémorale  5°- Discret déficit lombaire moyen et thoracique inférieur compensés par une hyperflexion lombaire supérieure 6°- Raideur ischio-jambière 7°- Flexion lombaire inférieure compensant le manque de flexion coxo-fémorale.

Procédure

Demander au patient de se pencher en avant au maximum, en s’arrêtant si la douleur l’empêche de continuer. Examiner le patient de profil de façon à ne pas limiter le déport postérieur habituel du bassin et ne pas gêner le patient. Rechercher un défaut d’enroulement segmentaire, témoignage d’une flexion vertébrale amoindrie. Apprécier la facilité avec laquelle le sujet touche le sol. 

Analyse de la raideur des ischio-jambiers 

Une distance doigts-sol antérieure non nulle est le reflet de l’hypo-extensibilité des ischio-jambiers. Elle peut être diminuée par une sensibilité neurale à l’étirement. Le sujet a tendance, dans les deux cas, à se placer en flessum des genoux. Cette hypo-extensibilité peut être constitutionnelle et connue du patient, ou être une indication thérapeutique.

En présence de douleurs, il n’est pas évident que la rétraction des ischio-jambiers en soit responsable. Des modulations sont possibles :

1°- faire fléchir les hanches du sujet debout accoudé à la table en position haute ; les douleurs doivent être supprimées si le tronc est supporté par la table, la flexion de hanche est la même si les ischio-jambiers sont effectivement courts,

2°- faire le test en légère flexion de genoux pour voir si les troubles diminuent,

3°- Voir si les troubles diminuent en extension de tête, lors de la détente du névraxe.

Recherche d’une scoliose 

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Se placer à la tête du sujet. Demander au sujet de s’enrouler en le guidant à partir des épaules permet de mettre en évidence une ou plusieurs gibbosités scoliotiques. 

Une gibbosité doit pouvoir être quantifiée par la mesure de la dénivellation entre un niveau à eau horizontal et le côté controlatéral, après s’être placé sur la vertèbre-sommet. 

Elle ne peut être observée qu’après avoir vérifié l’horizontalité du bassin : une différence de longueur anatomique des membres inférieurs, un flessum du genou peut évoquer à tort une gibbosité lombaire lors de la flexion.

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Différence de longueur des membres inférieurs artificielle provoquant une voussure thoraco-lombaire

 


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