7- Tableaux cliniques liés à la région thoracique

Une fois écartées les contre-indications absolues, la région thoracique peut être abordée à la suite de deux types de souffrances :

1°- Une dorsalgie proprement dite

2°- Une absence de souffrance dorsale, mais une implication supposée de la région thoracique dans des souffrances d’autre régions (cervicalgies, coxalgies, lombalgies, scapulalgies, …).

Ce chapitre est consacré à des a priori thérapeutiques, conduites à tenir en présence d’une observation clinique particulière.

La cyphose exagérée du sujet jeune 

Des sujets jeunes peuvent souffrir d’une cyphose thoracique trop marquée, parfois conséquence d’une maladie de Scheuermann survenue à l’adolescence (fig.10), et qu’il peut être nécessaire de posturer sur le long terme pour éviter l’aggravation avant l’enraidissement. Elle est souvent douloureuse, rigide. 

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Patiente jeune cyphotique

En pratique 

Il est inutile de chercher à provoquer un craquement audible chez ces patients, mais ils peuvent bénéficier de séances répétées de massage, mobilisation passive et travail actif thoraciques.

Conseiller 5 minutes de posture quotidienne en décubitus couché sur un traversin replié sous l’apex de la cyphose permet d’inverser les attitudes cyphotiques perpétuées de jour comme de nuit. Les conseils donnés et répétés avant 30 ans chez ces patients sont susceptibles d’influencer leurs pratiques pour les décennies à venir («mon kiné m’a dit…»)

La cyphose exagérée du sujet âgé 

Si la lordose lombale ne bouge pas trop avec l’âge, la cyphose thoracique se majore significativement [47] et la diminution de mobilité thoracique ainsi que la perte de force musculaire impactent significativement la qualité de vie [32].

Le patient ne supporte pas le décubitus strict, la tête ne pouvant pas reposer sur le plan de la table. Le procubitus doit se faire en glissant un coussin sous le thorax et le ventre, afin d’éviter une hyper-extension cervicale douloureuse en fin de séance, ou une têtière articulée.

En pratique :

A ce stade, l’ankylose thoracique est majeure, ce qui n’empêche pas la mobilisation passive en procubitus, le massage, le travail actif, sans manipulation.

Psychisme et posture thoracique 

«En avoir plein le dos», «courber le dos», «plier l’échine», sont des lieux communs souvent utilisés suggérant que la posture peut être liée au comportement.

Un modèle animal, sans niveau de preuve 

Il a consisté à faire progresser des souris sur de longues barres en rotation. 

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Souris anxieuse à G et non à D (selon Lepicard)

Les souris anxieuses montrent des déséquilibres et tombent de la barre, alors que les souris non anxieuses circulent sans problème. Leurs capacités motrices et d’équilibre pouvaient être altérées par un traitement médicamenteux préalable :

  • Un anxiolytique, comme une benzodiazépine, améliore la circulation des souris anxieuses sur la barre en rotation. 
  • Au contraire, un traitement anxiogène (ß-carboline) perturbe la locomotion des souris non anxieuses.

L’un des indicateurs était la distance entre le sommet de la cyphose et la barre en rotation, mesurée en vidéo, réversible en fonction des substances ingérées : Le Diazepam ® arrondit la cyphose thoracique et la queue sert de balancier ; le traitement anxiogène a un effet inverse : la queue est inutilisée et la cyphose aplatie [34]. 

Une autre étude [Sénèque 2019] a remarqué que la posture dorsale du cheval était aussi fonction de son humeur, sur des critères objectifs.

Les influences culturelles 

La posture pourrait varier en fonction des obligations professionnelles et de ses obligations, lorsque l’on travaille pour le ministère de l’Éducation Nationale ou celui de la Justice ? 

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A votre avis ?

Être en représentation ou pas, fait varier le recrutement des muscles érecteurs du rachis, maximal en station assise redressée, nul en assise relâchée [8].

En pratique 

Faire prendre conscience au patient de ces particularités liées à leurs habitudes, les lier à ses souffrances du moment, conseiller à la patiente de s’aménager des temps de relâchements peut modifier son évolution, a contrario d’un fatalisme provoqué par le diagnostic fantaisiste d’arthrose vertébrale vue à la radiographie.

Des surcharges pondérales antérieures 

Un abdomen trop rebondi, des seins trop volumineux, sont susceptibles de solliciter en permanence les muscles dorsaux qui en deviennent douloureux. Une attitude en translation postérieure de la région thoracique peut réduire le déport antérieur provoqué par le poids de la poitrine. Un pli de taille marqué se voit alors aussi sur une vue latérale ; le dos apparaît plat, comme en inversion de courbure, entre les scapulas.

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Représentant en vins & spiritueux dorsalgique

Une majoration de l’antéversion du bassin accompagne celui provoqué par une augmentation du poids de l’abdomen.

En pratique 

Un patient ne s’observe jamais en vue latérale. Une vidéo ou une photographie peut favoriser la prise de conscience du patient sur la nécessiter d’agir (maigrir, réduction mammaire). Là encore, le kinésithérapeute, à l’interface entre le monde médical et les souffrances du patient, doit souvent relativiser les diagnostics anatomo-pathologiques posés a priori et valoriser les hypothèses fonctionnelles.  

Le traitement manuel thoracique sera symptomatique mais peut être bénéfique sur le court-terme en modifiant les sensibilités locales par saturation à visée thérapeutique des capteurs régionaux, lorsque le geste appuie le discours.

La scoliose de l’adulte 

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La scoliose est réputée n’être pas douloureuse, mais à l’âge adulte, les patients peuvent être rachialgiques et scoliotiques.

Des défauts de mobilité grossiers sont retrouvés à l’apex de la courbure scoliotique ou aux changements de courbure, s’expliquant aisément par le sens de la scoliose. 

Le patient âgé souffre en partie inférieure de la proximité voire du contact des côtes verticalisées avec le bassin. La radiographie montre souvent une instabilité lombaire préoccupante, ressentie douloureusement par le sujet.

En partie supérieure, l’horizontalité du regard nécessite, dans le plan frontal, une contre-courbure cervicale à la courbure thoracique, de moins en moins possible lorsque le rachis cervical inférieur s’enraidit avec l’âge. La charnière cervico-thoracique devient alors contrainte et douloureuse dans les trois plans.

En pratique 

Il est proposé qu’un traitement étendu à plusieurs régions limitera les contraintes sur la région douloureuse en les répartissant. 

Les patients âgés ostéoporotiques bénéficieront préférentiellement de techniques actives, dynamiques, répétitives, contre résistance manuelle, visant à inverser les déformations scoliotiques dans le plan frontal. 

En latérocubitus, une posture en ouverture passive du flanc douloureux permet de diminuer sur le court-terme ces douleurs.

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Ouverture du flanc droit destinée à lutter contre les souffrances liées au contact entre les côtes inférieures et la crête iliaque, réduisant la scoliose lombaire.

Les patients plus jeunes acceptant la quadrupédie pourront apprendre une posture destinée à être répétée à domicile, photographiée ou filmée par le smartphone du patient. Il faut conjointement :

  • Diminuer la rotation et ouvrir la convexité thoraciques par les membres supérieurs,
  •  Diminuer l’inclinaison latérale lombaire par les membres inférieurs
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Posture atténuant les déformations d’une scoliose dorsale droite / lombaire gauche

Dans cette position, du côté de la convexité thoracique, la mobilisation passive costale en élévation réduit les déformations et semble plus appréciée qu’en abaissement.

La pelvi-spondylite rhumatismale (PSR) 

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Voir le chapitre consacré au rachis lombaire.

Les trapézalgies 

Un défaut de mobilité thoracique entraîne une sur-sollicitation de la région cervicale, des contractures des muscles cervico-thoraciques. Il faut rechercher une relation évidente avec l’activité sportive ou professionnelle. Les anglo-saxons parlent de trapézalgies pour caractériser ces troubles musculo-squelettiques. Il y a des liens entre une sur-sollicitation musculaire et une activité répétitive, de précision, rapide, liée à la fatigue [8].

En pratique 

Les levées de tension, techniques de massage et d’étirement ciblés sur les points-gâchettes des muscles axio-scapulaires sont le traitement de choix de ces troubles musculo-squelettiques.

La scapulalgie d’origine thoracique 

« Quel que soit le tableau clinique, pendant les premières séances de traitement d’une épaule douloureuse, il faut se garder de la toucher. Il faut faire de cela un véritable tabou et affirmer, dès la première séance, que ce sont les lombes, le dos et le cou qui sont responsables des malheurs de l’épaule qui souffre «  [21]. 

Depuis cette sentence de Dolto, il a été retrouvé des défauts de mobilité cervico-thoraciques dans les scapulalgies [40, 41], dont la prise en charge en thérapie manuelle améliore le pronostic [2, 3].

De la cyphose thoracique dépend l’élévation du bras :

  • Elle augmente la bascule antérieure de la scapula et limite l’élévation fonctionnelle de l’épaule, alors que l’extension thoracique frontalise la scapula et majore l’élévation.
  • Une mise en tension du grand dorsal par la cyphose limite l’élévation active du bras.

En pratique 

Les techniques passives thoraciques doivent être un préalable thérapeutique à toute scapulalgie. 

La brachialgie thoracique  

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Ce sont des douleurs au membre supérieur mal définies. Il est possible qu’il y ait une compression radiculaire sur le trajet du paquet vasculo-nerveux. Des tensions musculaires, défauts de mobilité vertébrale ou costale responsables d’altération des flux artériels et/ou veineux sont communément invoquées, mais les tests destinés à juger des perméabilités vasculaires ne sont pas valides [50].

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En pratique 

Que l’étiologie soit neurale ou vasculaire, il est proposé de réduire les symptômes en station assise en utilisant des accoudoirs (élévation auto-passive des clavicules), de manipuler ou mobiliser côtes et vertèbres thoraciques supérieures, d’étirer les muscles susceptibles d’entraver le trajet du paquet vasculo-nerveux brachial (scalènes, subclavier, petit pectoral), de réaliser des mobilisations neuro-dynamiques proximales [30].

La lombalgie thoracique 

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Un défaut de mobilité thoracique peut entrainer une sur-sollicitation de la région lombaire. La délordose lombale ne peut plus être compensée par une décyphose thoracique. 

En pratique 

Le traitement consiste à assouplir la région thoracique moyenne en extension. 

La lombalgie dorso-lombaire 

Un mouvement en torsion du rachis répété ou brusque sollicitant la charnière thoraco-lombaire est considéré comme à l’origine du lumbago du facteur, habitué à poser son sac de tournée sur le siège passager, à celui de l’agriculteur labourant son champ, passant la journée à manipuler les manettes situées à droite du poste de conduite de son tracteur, en torsion de rachis. 

En pratique 

Le patient présente une attitude en baïonnette, avec changement de courbure dans la zone thoraco-lombale. Il peut bénéficier d’une manipulation vertébrale en traction de la charnière thoraco-lombale. 

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Possible réduction immédiate après traitement d’une lombalgie haute

La coxalgie thoracique 

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Selon Maigne, une douleur au pli de l’aine peut trouver son origine dans un défaut de mobilité thoraco-lombaire. La mobilité coxo-fémorale est normale, le patient décrit une douleur allant de la partie postérieure de la crête iliaque aux parties génitales, selon le trajet des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques (grand et petit abdominaux génitaux).

Un mouvement de torsion brusque ou longtemps maintenue peut en être la circonstance déclenchante.

La palpation du quadrilatère de Grynfelt peut ramener une douleur, qui devra faire l’objet d’un diagnostic différentiel avec une atteinte rénale homolatérale. Un pli cutané postérieur douloureux entre T12 et l’EIAS peut se retrouver à la palpation tridigitale, témoignage de cette névralgie haute.

En pratique 

Maigne recommande la manipulation vertébrale thoraco-lombaire en présence de ce syndrome.

La dorsalgie commune

C’est une douleur thoracique ± aiguë, ± augmentée par la respiration profonde, la toux, ce qui fait que cliniquement, elle peut très bien être confondue avec la souffrance d’un organe (fêlure de côte, fracture, métastase….). Elle est réputée être liée à un dérangement vertébral mineur thoracique. Elle est appelée dorsago quand elle est aiguë et soulagée par manipulation vertébrale thoracique, en l’absence de contre-indications avérées. A noter que la course à pied n’est pas contre-indiquée en présence d’un «point douloureux dans le dos», l’activité intense et rythmée des muscles de la cage thoracique qui participent à la ventilation forcée peut être aussi efficace que la visite chez le thérapeute manuel.

« L’inversion de courbure » thoracique

Très commune, elle traduit pour le moins une tension excessive des muscles frontalisant la scapula, contemporaine du défaut de mobilité thoracique vers la flexion. Cet excès d’activité maintenu par un poids excessif antérieur ou une attitude érigée constante est soulagé par les techniques passives et actives appliquées à la région scapulaire.

Les viscéralgies, les cicatrices 

Ce ne sont que des suppositions thérapeutiques, des histoires de chasse, mais il est concevable qu’une attitude de repli s’observe sur un viscère qui souffre en distension, qu’une attitude d’ouverture puisse se voir sur un viscère qui souffre en compression. 

La présence de chirurgie ancienne (sein, poumon, ancien pneumothorax thérapeutique, vésicule biliaire, …) induit une attitude particulière du patient. 

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Antécédents de pyélonéphrite gauche, sondage uretéral, ablation de la 11° côte chez un patient souffrant de névralgie fémorale droite, soulagée par le traitement thoracique inférieur et supprimée lors d’une ré-intervention chirurgicale rénale.

En pratique 

L’inversion de l’attitude permet une diminution des contraintes et des douleurs locales ou à distance.

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Patiente, la tête inclinée en direction de la cicatrice thoracique, venant pour une rachialgie consécutive à une lobectomie gauche. Elle était déjà venue précédemment avant cette intervention pour des douleurs thoraciques d’origine tumorale diagnostiquées comme dorsalgie commune.

 


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(Article en accès libre) 

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