1- Généralités sur l’abord du cervicalgique


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Dès les premiers instants, il importe de connaître le métier et l’activité du patient, se faire une première idée sur son comportement, son attitude, de façon à identifier les facteurs de chronicité. Dessin de la douleur, EVA et auto-questionnaire permettent d’identifier d’autres régions touchées et de prendre date des déficits et souffrances. 

Définitions 

La cervicalgie est une douleur perçue comme provenant de n’importe quelle région limitée supérieurement par la ligne courbe occipitale supérieure, inférieurement par une ligne imaginaire transverse passant par la pointe du processus épineux de T1, et latéralement par les plans sagittaux tangentiels aux bords latéraux du cou [Bogduk 2007]. Cette définition est topographique puisqu’elle ne peut pas être étiologique. 

Elle cumule à des degrés divers raideur, douleur locales ou irradiant vers le crâne et le membre supérieur, sensations d’instabilité vertébrale, perturbations du contrôle moteur. 

Les types de cervicalgies 

Différentier la source de la cause 

A l’inverse de beaucoup de praticiens et de patients, Bogduk  différentie [Bogduk 2007], comme pour la lombalgie, la source et la cause d’une cervicalgie :

La source de la douleur est le lieu d’où sont susceptibles de partir les influx nociceptifs. En conséquence, toute structure innervée est susceptible de devenir source d’une douleur (les muscles, articulations, ligaments, disques inter-vertébraux, corps vertébraux, dure-mère, artère vertébrale, possèdent une innervation). Une irritation expérimentale de ces tissus doit pouvoir reproduire la douleur chez un sujet sain, leur anesthésie doit pouvoir la supprimer.

Les causes graves et identifiables de la cervicalgie sont rares.

Les cervicalgies sont donc classées comme :

  • Spécifiques ou secondaires à une pathologie. Elles sont rares mais graves, 
  • Non-spécifiques d’une pathologie. Elles sont dites communes et sont fréquentes et bénignes.

Les cervicalgies spécifiques ou secondaires

Ce sont des cervicalgies qui sont spécifiques d’une atteinte organique objectivable, potentiellement grave. Elles peuvent être post-traumatiques, avoir des causes neurologiques, rhumatismales inflammatoires, tumorales, infectieuses, comme être le prodrome d’un accident vasculaire cérébral.  

Causes rares mais graves de douleurs cervicales 

Les tumeurs ou spondylodiscites en font partie, mais d’autres pathologies sont susceptibles de provoquer une cervicalgie. Par exemple, la méningite, qui présente un risque létal, peut être suspectée à la clinique par la raideur cervicale en flexion qu’elle entraine lors de la mise en tension méningée (signe de Kernig). Elle s’accompagne de fièvre de céphalée et d’altération de l’état général.

Causes rares ou inhabituelles mais valides de douleurs cervicales 

Ce sont les affections rhumatismales inflammatoires, polyarthrite rhumatoïde (PR), pelvi-spondylite rhumatismale (PSR), syndrome de Fiessinger-Leroy-Ritter, rhumatisme psoriasique, la pseudo-polyarthrite rhyzomélique (PPR) et les fractures, certaines pathologies antérieures, thyroïdiennes ou oesophagiennes.

Pathologies décelables mais causes discutables 

Maladie de Forestier, comme maladie de Paget sont décelées à la radiographie, mais elles peuvent être être totalement asymptomatiques.

Les cervicalgies non-spécifiques ou communes 

Elles sont sans lésion anatomique objectivable.

Classification  

En fonction de leur durée et non de l’intensité de la douleur occasionnée, elles sont, comme les lombalgies, définies comme aiguës (moins de 3 mois) ou chroniques (plus de 3 mois).

Dénominations associées à la cervicalgie commune

En fonction de la présence de signes radiologiques ou cliniques l’accompagnant, une cervicalgie commune peut être étiquettée comme cervicarthrose, fléau cervical, torticolis, céphalée cervicogène, syndrome du défilé thoraco-brachial, douleur radiculaire cervicale ou névralgie cervico-brachiale (NCB), …

Cas particulier des cervicalgies attribuées à un fléau cervical 

Les cervicalgies attribuées à un fléau cervical (en anglais whiplash) ou «coup du lapin» ne présentent désormais pas de lésions traumatiques objectivables cliniquement, grâce à la généralisation de l’appui-tête automobile.

Elles sont consécutives à un mécanisme d’accélération-décélération de la tête lors d’un accident de la voie publique (choc arrière en auto) et attribuées par le patient à ce mécanisme.

Des hypothèses sont régulièrement avancées dans la littérature, à propos de lésions cervicales supérieures susceptibles de provoquer une instabilité ligamentaire [Patijn 2001, Krakenes 2006] d’impaction des articulaires postérieures [Bogduk 2000b], de perturbations  oculo-motrices, de défaut proprioceptifs cervicaux [Brown 1995, Heikkilä 1998], d’atteintes des franges synoviales des articulaires postérieures [Webb 2011], mais elles ne sont pas démontrées. 

Cette cervicalgie doit être considérée comme une cervicalgie commune [Verhagen  2011] d’évolution plus défavorable du fait d’une plus fréquente hyper-sensibilisation d’origine centrale.

Fréquence 

Elle touche 30 à 50% des adultes [Gummesson 2006], (fig. 1) avec des phases de rémission et d’aggravation sans solution définitive. Elle limite les activités dans plus de 10% des cas, mais n’handicape le sujet que dans moins de 5 % des cas [Childs JOSPT 2008]. 

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Fréquence des cervicalgies entre 46 et 68 ans [Gummesson 2006]
Pronostic 

Il est généralement favorable : près de 40% des patients peuvent s’attendre à une guérison complète, 25% ne garderont que des symptômes minimes [Bogduk 2007]. 

Comme pour la lombalgie, la majeure partie des cervicalgies voient leur résolution avant trois mois, ce qui justifie la classification entre aigus et chroniques avec ce seuil. Il reste que la récidive est fréquente et que les cervicalgiques chroniques s’améliorent peu sur un an, avec ou sans irradiation dans le membre supérieur [Rasmussen 2015].  

Sources de cervicalgies non-spécifiques 

Souffrances d’origine discale 

On a pu les mettre en évidence par des injections intra-discales, qui sont douloureuses chez 70% des sujets sains et un peu plus chez les cervicalgiques [Nordin 2008].

Souffrances d’origine zygapophysaire  

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Franges synoviales cervicales

Il a été retrouvé des réponses aléatoires aux infiltrations d’anesthésiques ou de solutions salines dans les articulaires postérieures [Nordin 2008]. 

Ces douleurs sont peu spécifiques de la cervicalgie, mais aux USA où cette pratique médicale invasive et coûteuse est de plus en plus fréquente dans les cervicalgies récidivantes, les zygapophyses sont considérées comme impliquées dans 36 à 67% des cas [Schneider 2013].

Les franges synoviales des articulaires postérieures (fig. 2) sont de potentielles sources de douleurs cervicales, longtemps suspectées dans la cervicalgie attribuée à un fléau cervical, puisque leurs atteintes ont été retrouvées en post-mortem après traumatisme [Webb 2011].  

Fibro-adipeuses, elles pourraient présenter une innervation sensitive et avoir comme fonction de protéger et lubrifier les surfaces articulaires, favoriser la congruence et la stabilité, la répartition des contraintes. 

Leur incarcération articulaire a été évoquée dans le torticolis, une frange étant plicaturée à l’intérieur de l’articulation. 

Une frange ayant glissé en dehors des surfaces articulaires et butant contre l’articulation ce qui limite sa réintégration est une autre théorie, évoquée aussi dans le torticolis, plus fréquent chez le sujet jeune dont le rachis est aussi plus mobile.

Leur fibrose, adhérence articulaire lors d’immobilisations prolongées pourraient être un facteur de limitation articulaire.

Comme pour la lombalgie, le conditionnel reste de mise puisqu’il est difficile d’observer in vivo ces perturbations. 

Noter que, comme en région lombaire, les insertions profondes du multifide sur la face externe des capsules articulaires pourraient éviter ces incarcérations synoviales et permettre le jeu normal des franges. C’est une justification anatomique de l’étirement ou de la stimulation de ce muscle comme des techniques de décompression articulaires. Un autre dispositif de rappel anti-coincement permettant à la dure-mère de ne pas être plicaturé lors de l’extension haute du cou par la traction des petits et grands droits postérieurs a été mis en évidence [Palomeque-Del-Cerro 2016, Enix 2014].

L’arthrose, biais de confusion 

Les changements dégénératifs sont encore considérés comme causes de cervicalgie en dépit du fait que ces altérations soient présentes chez des sujets asymptomatiques, et très fréquents chez les sujets asymptomatiques âgés [Childs JOSPT 2008].

En fait, la cervicarthrose comme la cervicalgie accompagnent le vieillissement, qui agit comme un biais de confusion.

Paradoxalement, les compte-rendus radiologiques déclinant auprès des patients de façon répétitive et exhaustive ces variations anatomiques ou liées à l’âge ont un impact négatif sur l’évolution de la cervicalgie, par le catastrophisme et le fatalisme qu’ils induisent : «puisque j’ai mal à cause de mon arthrose, puisqu’on ne peut pas supprimer mon arthrose, j’aurai toujours mal».

La hernie discale cervicale 

Elle aussi est considérée comme une source de radiculopathies d’origine cervicale, et souvent comme un corps étranger à retirer pour le patient naïf ou le chirurgien (en Amérique du Nord, le quart des patients a recours à la chirurgie lorsque la douleur persiste après 6 à 12 semaines).

La encore, il faut avoir à l’esprit qu’un peu moins de 20% de la population non-cervicalgique présente une large étendue d’anomalies à l’imagerie médicale, de type protrusions discales, compressions neurales ou dure-mériennes [Childs JOSPT 2008].

La dégénérescence discale cervicale présente un pic à la soixantaine, favorisé par les métiers sollicitant le cou sous contraintes (aviateur militaire, chauffeur professionnel et autres métiers qui exposent aux vibrations), mais son évolution naturelle est favorable, de notables améliorations survenant dans les 4 voire 6 premiers mois. 

Plus de 80% des patients sont guéris en 24 à 36 mois, aucun patient ne voit cette radiculopathie se transformer en myélopathie ou en déficits neurologiques progressivement croissant. Rien n’indique que des récidives puissent être habituelles [Wong 2014].

Le discours rassurant du kinésithérapeute doit permettre de diminuer les inquiétudes et d’informer sur la réalité de ce bombement discal transitoire.


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