La position assise n’est pas la position préférentielle de traitement des patients souffrant d’un syndrome douloureux en flexion. Beaucoup de techniques décrites ici font appel à des normalisations articulaires, contracté-relâché, manipulations vertébrales, selon le paradigme aujourd’hui bien mis à mal d’un défaut de mobilité segmentaire responsable des douleurs.
Il reste que ces prises de mains sont utiles pour lever les sidérations musculaires profondes qui accompagnent la lombalgie : faire du contracté-relâché contre faible résistance, solliciter activement ou créer un brusque étirement musculaire lors d’un thrust lombaire sont de probables moyens pour lever la sidération d’un multifide.
Mobilisation avec mouvement à la sangle en flexion sujet assis
Basée sur le concept de Mulligan, elle consiste à réaliser un appui passif soutenu sur le segment douloureux lorsque le patient réalise un mouvement actif dans le secteur douloureux.
Procédure
Le patient est assis en bord de table, les pieds posés sur un marchepied. Une sangle solidarise les bassins du praticien et du patient. Le patient réalise une flexion active en arrêtant son geste à la survenue de la douleur. Le praticien, à l’aide du bord ulnaire de sa main appliqué sur le processus épineux, applique une force parallèle aux zygapophyses dans le sens de la flexion. Cette pression est maintenue y compris lors du retour actif en position neutre.
Validité
Sur des lombalgiques aigus ou chroniques sans irradiations sciatalgiques, douloureux en flexion et dont ces douleurs sont centralisées par l’application de la technique, trois séries de 6 répétitions au cours d’une seule séance permettent, comparativement à une manoeuvre placebo, d’avoir un effet thérapeutique favorable sur le court-terme sur la douleur, la fonction [32]. Les amplitudes du patient lombalgique sont aussi améliorées. Elle ne le sont pas lorsque la même technique est réalisée sur des sujets sains [54].
Variante en contracté-relâché
Elle ne correspond pas au concept Mulligan mais, à l’aide du même sanglage, le kinésithérapeute peut solliciter manuellement les spinaux superficiels et profonds en course externe et gagner ensuite passivement en flexion. Plus l’appui sera latéralisé, plus seront sollicités les spinaux superficiels, et autres extenseurs rachidiens de même physiologie (grand dorsal, dentelé postérieur et inférieur, carré des lombes faisceau costo-transversaire).
Variante active
Dans la même position, avec les mêmes appuis manuels et le même sanglage, mais à la recherche d’une extension indolore et/ou plus ample, la modulation de la résistance du kinésithérapeute permet un travail actif des spinaux dynamique ou statique.
Mobilisation à califourchon en bout de table en divergence
Elle est inspirée des techniques de Mitchell sur la région lombaire et thoracique inférieure. Fred Mitchell Senior utilisait la contraction dynamique des agonistes autant que les techniques de contracté-relâché sur les antagonistes pour obtenir un gain d’amplitude [51].
Procédure
Le sujet est placé à califourchon en bout de table, les bras croisés sur la poitrine. Il est en flexion du rachis lombaire de par la position assise. Le jeu théorique de mobilité vertébrale se fait en inclinaison et rotation dans le même sens.
- Tracer à l’aide d’un stylo le sens de la correction (ici en inclinaison latérale G et rotation G)
Il s’agit de gagner en inclinaison et rotation lombaire de deux manières :
- Obtenir le relâchement des muscles inclinateurs et rotateurs controlatéraux.
- Stimuler la contraction des muscles inclinateurs et rotateurs homolatéraux.
Partir d’un défaut d’inflexion latérale et rotation gauches du rachis lombaire. Le sens et le niveau de la mobilisation à réaliser est marqué au stylo sur le patient.
Procédure en contracté-relâché des antagonistes au mouvement limité
Elle se propose de gagner passivement dans un secteur limité après avoir obtenu le relâchement de muscles réputés contracturés.
Le kinésithérapeute se place en arrière du patient, fait reposer son creux axillaire gauche sur l’épaule gauche du patient, tractant la scapula droite. Afin d’obtenir une sollicitation maximale à un étage, le kinésithérapeute recherche le niveau par la flexion lombaire et l’ouverture inter-épineuse. Il demande au patient une contraction isométrique contre-résistance en inflexion et rotation droite (contracté-relâché des muscles antagonistes au mouvement limité), puis gagne en amplitude passivement. La manoeuvre ne doit pas être douloureuse.
Procédure en contraction dynamique concentrique des agonistes au mouvement limité
Elle se propose d’utiliser la contraction des muscles moteurs d’un secteur limité pour accroître son amplitude.
Pour une limitation lombaire en inclinaison latérale gauche et rotation gauche, le kinésithérapeute se place du côté controlatéral, dans la même position pour le patient. Il demande une contraction forte, dynamique contre-résistance des muscles agonistes du mouvement limité, ici les infléchisseurs et rotateurs gauches du rachis lombaire. Il n’est pas possible d’obtenir un verrouillage comme lors du mouvement précédent : il faut donc réaliser toute la course en dosant la résistance de manière à ce qu’une contraction soit toujours présente.
Mobilisation à califourchon en bout de table en convergence
Procédure pour un gain en convergence en contracté-relâché
Pour un gain en convergence articulaire droite, en contracté-relâché, le patient est à califourchon en bout de table, le kinésithérapeute en arrière et latéralement à lui. Une main sur l’épaule l’autre sur l’étage à mobiliser, il demande au patient une extension segmentaire et amène l’épaule du côté de la convergence à réaliser vers l’arrière et le bas jusqu’à sensation d’une limitation de l’étage. Il demande au sujet une contraction isométrique de l’oblique interne en direction du genou opposé (ici gauche), puis un relâchement. Le patient est ensuite amené passivement en extension inclinaison latérale et rotation (ici droites). La manoeuvre est classiquement répétée 3 fois de suite.
Procédure pour un gain actif en convergence
Pour la même limitation, le kinésithérapeute se place du côté controlatéral, dans la même position. Il demande une contraction forte, dynamique contre-résistance des muscles agonistes du mouvement limité, ici les infléchisseurs et rotateurs droits du rachis lombaire. Il n’est pas possible d’obtenir un verrouillage comme lors du mouvement précédent. Il faut donc réaliser toute la course en dosant la résistance de manière à ce qu’une contraction soit toujours présente.
Manipulation vertébrale lombaire patient à califourchon
Objectifs
Il s’agit de provoquer un étirement bref et/ou répété du multifide et de mobiliser passivement la région thoraco-lombaire (T10-L4) étage par étage en flexion / inclinaison latérale et rotation controlatérale.
Contre-indications
La présence d’une PTH comme la présence de matériel d’ostéosynthèse lombaire sont des contre-indications absolues de la technique.
Procédure
Le patient est assis à cheval en bout de table, tournant le dos au kinésithérapeute placé en arrière de lui. Pour une manipulation vertébrale en rotation gauche et inclinaison latérale droite, les bras du patient sont croisés, le membre supérieur ventral du kinésithérapeute est passé sous l’aisselle gauche du patient pour incliner le tronc à droite ; la main agrippe le bras opposé, en dessous de l’insertion terminale du deltoïde, afin de placer le tronc en rotation gauche.
La main dorsale est en appui du pisiforme sur le segment destiné à être mobilisé, en contact avec la masse musculaire paraspinale immédiatement en dehors de l’épineuse. Le tronc du patient est amené en flexion jusqu’à ce que la main dorsale ressente une mise en tension maximale.
Le patient est donc placé en flexion, inclinaison latérale et rotation controlatérale, de façon à étirer le multifide du côté opposé à l’appui manuel dorsal. Une impulsion rapide, brève et de faible amplitude, est réalisée par la majoration des composantes et l’appui dorsal, dont la poussée est en direction ventrale et crâniale.
Validité
Couplée avec le massage, une manipulation vertébrale bilatérale concernant tous les étages lombaires pourrait améliorer sur le court-terme la proprioception lombaire (estimation d’une position précise en flexion ou extension, inclinaison latérale droite ou gauche, après apprentissage), ce que ne permet pas le massage réalisé isolément [28].
Variantes
Il est possible lors de la même mise en tension de réaliser un contracté-relâché du multifide opposé à la rotation, ainsi qu’un travail actif contre forte résistance de ce même multifide.
Conseils de posture en assise cambrée
«Beaucoup de patients se plaignent de difficultés en position assise, notamment lorsqu’elle est prolongée. Si c’est votre cas, vous devez limiter les temps passés dans cette position et privilégier les assises hautes, comme lorsque vous êtes assis sur le rebord d’un tabouret de bar.
En fait, plus vous maintenez le bas du dos creusé, moins vous aurez mal en position assise. Vous pouvez utiliser pour ce faire un soutien lombaire, ou un petit coussin rond et ferme».
Références bibliographiques
[28] Gong W. The influence of lumbar joint mobilization on joint position sense in normal adults. J Phys Ther Sci. 2014 Dec;26(12):1985-7
[32] Hidalgo B et al. Short-Term Effects of Mulligan Mobilization With Movement on Pain, Disability, and Kinematic Spinal Movements in Patients With Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Jul 24. Article sous presse
[51] Mitchell Jr F. The muscle energy manual. Evaluation and treatment of the thoracic spine, lumbar spine & Rib cage. Volume 2. MET Press. 2004
[54] Moutzouri M et al. The effects of the Mulligan Sustained Natural Apophyseal Glide (SNAG) mobilisation in the lumbar flexion range of asymptomatic subjects as measured by the Zebris CMS20 3-D motion analysis system. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Oct 1;9:131.
