Contre-indications à la kinésithérapie de la région cervicale

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La prise en charge en première intention en France est depuis peu limitée à la délivrance d’actes de kinésithérapie en urgence en l’absence d’un référent médical (article L. 4321-1 du code de la santé publique). Un compte rendu des actes accomplis dans ces conditions doit être remis au médecin dès son intervention, sauf si le kinésithérapeute possède un diplôme d’ostéopathe ou de chiropraticien. 

La manipulation vertébrale cervicale est soumise à prescription pour tous les praticiens non-médecins, chiropraticiens exceptés.

Dans le reste du monde, la prise en charge en première intention est fréquente (RU, USA, Pays-Bas, Canada) mais soumise à la connaissance des contre-indications relatives ou absolues à une prise en charge en kinésithérapie.  

Avec ou sans prescription médicale, le kinésithérapeute reste responsable de ses actes.  

Caractéristiques ou facteurs de risques de conditions pathologiques nécessitant un avis médical préalable 

Infection 

Signes infectieux (ex : fièvres, sueurs nocturnes) ou facteurs de risques d’une infection (ex :  immuno-suppression, blessures profondes, exposition à des maladies infectieuses).

Fracture 

Antécédents traumatiques cervicaux, utilisation soutenue de corticostéroïdes.

Tumeur 

Passé tumoral, âge au delà de 50 ans, absence d’amélioration lors du traitement, perte de poids inexpliquée, dysphagie, maux de tête, vomissements.

Contexte neurologique 

Symptômes neurologiques dans les membres.

Hémorragie cérébrale ou spinale 

Signes ou symptômes en rapport, prise d’anti-coagulants.

Anévrysme vertébral ou carotidien  

Facteurs de risque cardio-vasculaires, accident ischémique transitoire (Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. 2004). 

Orientation médicale des patients cervicalgiques 

Le Neck Pain Task Force recommande [Guzman 2009] que les patients cervicalgiques soient triés en 4 grades, la prise en charge des deux premiers grades pouvant être du ressort du kinésithérapeute, après identification de possibles contre-indications absolues ou relatives. 

Grade I  

Douleurs au cou sans aucun signe de pathologie majeure et pas ou peu d’interférence avec les activités quotidiennes. 

Grade II  

Aucun signe de pathologie majeure, mais interférant avec les activités quotidiennes.

Grade III  

Douleur au cou avec signes de compressions neurales. 

Grades IV 

Douleurs au cou avec des signes de pathologie majeure. 

Recherche d’une cervicalgie spécifique 

La fragilité du rachis cervical impose de vérifier cliniquement l’absence d’une atteinte organique, condition préliminaire à tout traitement manuel. Un test clinique positif oblige le kinésithérapeute à prendre contact avec le prescripteur, mais une absence de signe clinique positif n’est pas une garantie d’innocuité.

Suspecter une fracture ou entorse grave cervicale  

Provoquer une douleur intense et/ou bilatérale, inhabituelle, reproduisant les symptômes décrits peut être attribuée à une hypersensibilité d’origine centrale, un comportement «hystériforme», cas les plus fréquents, comme à une cervicalgie spécifique.

La précision de la réponse lors des tests, sa reproduction systématique est en faveur de cette dernière.

De façon anecdotique, il était proposé de percuter avec tact et mesure du poing fermé le vertex du patient assis à la recherche d’une douleur massive et bilatérale, d’utiliser un diapason dont la vibration lorsqu’il est posé sur une épineuse proéminente pourrait révéler une fracture vertébrale proche.

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La Chartered Society Of Physiotherapy s’est prononcée sur la décision à prendre en présence d’une cervicalgie attribuée à un fléau cervical venant en première intention [Moore 2005].

Elle estime que beaucoup de complications ou d’incidents post-traitement sont le fait d’un jugement inapproprié du praticien, d’un examen inadéquat, plus que d’une technique hasardeuse, mais il reste à éliminer une cause rare mais potentiellement grave :

Quels symptômes contre-indiquent la pratique (red-flags) ?

Une paresthésie bilatérale, des perturbations de la marche, une parésie spastique, un signe de Lhermitte positif, une exacerbation des réflexes ostéo-tendineux, des signes neurologiques radiculaires à plus de deux niveaux métamériques adjacents, une aggravation progressive des signes neurologiques, des symptômes d’instabilité cervicale supérieure doivent être considérées comme des contre-indications absolues.

Une douleur d’horaire non-mécanique, sévère et sans rémission doit être adressée immédiatement au plus proche service d’urgence.

Présence de symptômes requièrant de la prudence dans le traitement (yellow-flags)

Des tests positifs au niveau de la charnière crânio-cervicale, une infection rachidienne, un processus rachidien malin, des antécédents de cancer, de polyarthrite rhumatoïde, une corticothérapie sur le long terme, une ostéoporose, une atteinte systémique, une déformation structurale, d’autres conditions et syndromes associés avec une instabilité ou une hypermobilité doivent inciter à la prudence.

Le Canadian Spine Rule 

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Il est, en post-traumatique immédiat, un algorithme prédictif et très sensible, permettant de remplacer l’imagerie médicale [Rethnam 2008], mais il n’est à utiliser que dans ce contexte traumatique. 

Il avance que les patients à faible risque et pouvant se passer d’un examen radiologique sont ceux :

  • Pouvant s’asseoir ou déambuler dans le service d’urgence, ou 
  • Ayant eu une simple collision à l’arrière de l’automobile, ou 
  • Une survenue retardée des douleurs, 
  • Sans sensibilité retrouvée à la palpation des épineuses et 
  • Capables de tourner leur tête à 45° dans chaque direction.

Les patients de plus de 65 ans, ou présentant des paresthésies dans les membres, ou ayant subi un accident potentiellement dangereux sont a contrario considérés comme à haut risque et nécessitent un examen radiologique [Childs JOSPT 2008].  

Est-ce une souffrance neuro-méningée ?

La main du patient décrit une douleur proximo-distale, allant du cou au membre supérieur.

Le test de Spurling 

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Il peut reproduire avec fiabilité la douleur du membre supérieur liée à une compression radiculaire, voire de localiser le niveau neurologique, avec une bonne valeur prédictive [Ghasemi 2013]. 

Les tests neurodynamiques 

Ils permettent de différentier les douleurs provenant d’une mise en tension sélective de nerfs du membre supérieur des douleurs d’origine musculo-squelettiques. 

À l’inverse de ces mises en tension, la disparition des douleurs brachiales lorsque le sujet place sa main sur la tête, rapprochant ainsi les racines nerveuses, est aussi en faveur d’une atteinte neurale : c’est une position adoptée instinctivement pour dormir.

L’augmentation de pression dure-mérienne 

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Poussée en apnée comme lors de la défécation, elle augmente la pression intra-rachidienne, et devrait être positive en cas de processus expansif faisant irruption dans le canal rachidien (hernie discale, tumeur, …), en entraînant une sensibilisation dure-mérienne. Elle est préoccupante lorsqu’elle est systématique, reproductible de séance en séance. 

Le signe de Jean Lhermitte 

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Le patient étant assis les membres inférieurs allongés sur la table, c’est une sensation de décharge électrique parcourant le rachis et les jambes lors de la flexion active ou passive de la colonne cervicale. Il est plus préoccupant : il ne se rencontre pas dans une cervicalgie commune  mais c’est un signe retrouvé en présence d’une sclérose en plaque & autres affections neurologiques. 

Mettre en évidence une perturbation hémodynamique 

Signes & symptômes 

Malaises et nausées, vomissements, pertes d’équilibre, troubles de la coordination, perturbations visuelles, maux de tête sévères, faiblesse des extrémités, dysarthrie, dysphagie, désorientation spatio-temporelle, acouphènes récents, signes de paralysie faciale doivent alerter : la cervicalgie peut être un des prodromes d’un accident vasculaire cérébral se constituant.

Test de l’artère vertébrale 

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Vouloir tester l’occlusion relative d’une artère vertébrale en extension / inclinaison latérale / rotation de tête maintenue est une manoeuvre peu fiable, longue à mettre en oeuvre, dangereuse, non prédictive, donc à abandonner.

Il a été proposé de se servir à la place d’un appareil de dopplérographie en ambulatoire pour mesurer le débit de l’artère vertébrale, à la recherche d’une anomalie pouvant contre-indiquer la manipulation vertébrale, mais la  fiabilité comme la validité ne sont pas suffisantes [Thomas 2009, Thomas 2015]. 

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Suspecter cliniquement une dissection de l’artère vertébrale  

Le patient typique se présente avec une douleur à l’arrière du cou ou de la tête, qui se poursuivra par une ischémie cérébrale postérieure. Il est volontiers jeune et sans antécédents cardio-vasculaires. Les premières manifestations sont généralement interprétées comme de nature musculo-squelettiques. La douleur nucale se retrouve chez un patient sur deux, des maux de tête se retrouvent chez deux tiers d’entre eux, presque toujours dans la région occipitale, mais dans de rares cas, ils concernent l’ensemble de l’hémi-crâne ou la zone frontale. Ils peuvent être bilatéraux, mais, lorsqu’ils sont unilatéraux, ils sont toujours ipsilatéraux à la dissection. Les maux de tête sont volontiers lancinants, stables, intenses. Seulement la moitié des patients considèrent ces troubles comme habituels [Biller 2014].

Des anomalies retrouvées à la palpation 

Chaleur, rougeur, pâleur, cicatrices, nodules, adénopathies du cou et des membres supérieurs chez des patients cervicalgiques avec ou sans irradiation au membre supérieur peuvent alerter, mais la présence :

  • D’un nodule en regard d’une articulation zygapophysaire, parfois tendu et douloureux au toucher, majoré par la répétition de la palpation se rencontre fréquemment dans une cervicalgie aiguë.
  • De nodules de l’aspect de grains de riz, en sous-occipital ou le long des sterno-cléido-mastoïdiens (SCM) est fréquente ; ce sont des adénopathies cervicales isolées pouvant être le témoignage d’une infection ORL ancienne. 
  • D’un lipome, boule de graisse de grosseur variable, non douloureuse, que l’on peut faire glisser sur les plans sous-jacents est sans intérêt mais fréquent chez les sujets âgés.

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A côté de ces anomalies sans conséquence, une nodosité sensible et palpable à la base du cou (ganglion sus-claviculaire de Troisier / Virchow), avec ou sans manifestations oculaires unilatérales, doit faire penser à une atteinte ganglionnaire possiblement tumorale (migration d’un cancer évolué via le canal thoracique ou lié au poumon, syndrome de Pancoast-Tobias). 

Recherche de déficits moteurs et/ou sensitifs 

Aréflexies ostéo-tendineuses, déficits musculaires voire amyotrophies du membre supérieur ne correspondent pas au tableau de cervicalgie commune. 

Cliniquement, une amyotrophie de muscles superficiels sera le signe le plus facilement observable par le kinésithérapeute. 

Un avis médical est nécessaire en présence d’une atteinte de muscles d’innervation haute comme le trapèze & le SCM (nerf accessoire, XI° paire crânienne), de par la proximité avec le tronc cérébral. 

Il en est de même en présence d’amyotrophies de muscles de l’épaule (deltoïde, dentelé antérieur, supra et infra-épineux). 

Correspondance globale entre fonction musculaire et niveau radiculaire

Racine Mouvement contre résistance
C1-C2 Flexion du cou
C3 Inclinaison latérale 
C4 Élévation de l’épaule
C5 Abduction de l’épaule
C6 Flexion du coude
C7 Extension du MS
C8 Extension du pouce
T1 Intrinsèques de la main

Suspecter une instabilité crânio-cervicale 

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Celà s’adresse notamment aux patients se plaignant de cervicalgie attribuée à un fléau cervical puisque certains auteurs ont pu mettre en évidence à l’IRM de telles atteintes, et aux patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) puisque la localisation cervicale supérieure est l’une des atteintes rachidiennes reconnues, dans 29 à 70% des cas [Kauppi 1998]. 

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Proximité de l’odontoïde avec la moelle cervicale

Ces tests cliniques, ciblant essentiellement les ligaments arrimant l’odontoïde à l’occipital et à l’atlas, sont considérés aujourd’hui comme validés par l’imagerie médicale par leurs promoteurs [Kaale 2008], mais leurs fiabilité et validité sont discutées [Hutting 2013]. 

Il ne faut donc, a priori, jamais exercer de contraintes sur la charnière crânio-cervicale sur les patients souffrant de PR, même si les tests sont négatifs. 

Les structures anatomiques testées

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Le ligament alaire (occipito-odontoïdien latéral), pair, stabilise l’odontoïde aux condyles occipitaux : l’inclinaison latérale comme la rotation font apparaitre une augmentation millimétrique mesurable de la longueur du ligament alaire contro-latéral [Osmotherly 2012]

Il va de la partie latérale de la dent de C2 à la partie médiale du condyle occipital, mais ses variations anatomiques sont fréquentes [Pfirrmann 2001], ce qui peut expliquer les altérations retrouvées à l’IRM. 

Il pourrait être une localisation préférentielle des contraintes mécaniques engendrées par un fléau cervical, proportionnelles à la violence de l’impact [Fice 2012]. 

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Le ligament transverse est tendu entre les deux masses latérales de l’atlas et a pour but de maintenir l’odontoïde à distance de la moelle épinière. Il limite l’écartement entre cette dent et le bord antérieur du trou occipital. 

Les ligaments verticaux, longitudinal supérieur ou transverso-occipital et longitudinal inférieur ou transverso-axoïdien, viennent renforcer le ligament transverse en l’arrimant à la face supérieure de la partie basilaire de l’occipital et à la face postérieure du corps de C2.

La membrane tectoriale, de la face postérieure du corps de C2 au bord antérieur du trou occipital, en arrière du ligament transverse. Elle limite la flexion crânio-cervicale. 

Principes des tests 

1°- Ils ciblent le ligament transverse et cherchent à diminuer les symptômes en repoussant indirectement l’odontoïde vers l’avant (Sharp-Purser test) ou à les augmenter en maintenant en décubitus le crâne donc l’atlas ventralement par rapport à l’odontoïde.

2°- Ils analysent indirectement la continuité du ligament alaire puisque, lors d’une inclinaison latérale, le ligament alaire controlatéral tracte C2, mouvement facilement ressenti par une translation controlatérale de l’épineuse de l’axis. 


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4 commentaires

  1. Merci pour tout ce travail!
    Les drapeaux jaunes et rouges sont-ils actuellement enseignés en IFMK?
    Coquille dans le paragraphe sur la dissection de l artère vertébrale ( aortique)?

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  2. Bonjour, avez vous une référence qui appuie vos propos : »Un compte rendu des actes accomplis dans ces conditions doit être remis au médecin dès son intervention, sauf si le kinésithérapeute possède un diplôme d’ostéopathe ou de chiropraticien » en quoi un de ces deux diplômes dispense un diplômé d’État, professionnel de santé, de réponse au code de la santé publique ? (osteo et chiro ne sont que des diplômes de thérapies alternatives).
    Je n’ai en aucun cas vu de référence qui dispense un professionnel de santé de répondre à son obligation professionnelle grâce à un diplôme de ce qui est souvent considéré comme une fakemed.

    J'aime

    • Un MK peut prendre en charge un patient sans prescription en ostéopathie ou chiropraxie dès lors qu’il est en possession du diplôme lui en donnant le titre. Il peut prendre en charge en kinésithérapie un patient sans ce titre, mais il est limité à une séance, à la condition que le patient n’ait pas pu trouver de médecin en urgence. Un bilan doit être fourni au patient à la fin de la séance. C’est la possibilité offerte par la loi Touraine de 2016, qu’à rappelé Agnès Buzyn ces derniers jours lors qu’un parlementaire demandait un accès direct des MK pour de petits traumatismes (voir la note Journal Officiel des Kinésithérapeutes).

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