5- Évaluations des mobilités passives segmentaires & cervicalgie


Elle se décline en fonction des particularités anatomiques des régions et de leur implication dans la cervicalgie.

Le rachis thoracique

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Le traitement passif de la région thoracique serait le seul traitement passif reconnu dans le traitement des cervicalgies. Il rend obligatoire l’abord de cette région.

Quelle partie de la région thoracique traiter ? 

Les praticiens en thérapie manuelle considèrent comme indispensable de faire un diagnostic précis de cette mobilité segmentaire afin de n’appliquer de traitement qu’aux segments considérés comme limités.  

Que risque le patient d’un praticien appliquant une mobilisation passive thoracique sans diagnostic de mobilité segmentaire précis ?

Beaucoup d’études mettent en évidence l’intérêt de ces pratiques [12, 22, 47, 31, 15, 23] et appliquent ces techniques sans diagnostic de mobilité préalable. Il semble peu possible de se baser sur des preuves pour affirmer que ce serait plus efficace avec un diagnostic segmentaire : même si une fiabilité de ces tests peut être retrouvée parfois [14], elle n’est pas parfaite [46] et leur validité n’est pas encore établie.

Est-ce que le type morphologique thoracique importe ?

Une cyphose thoracique importante peut induire des cervicalgies : il suffit de demander à ces patients de se coucher en décubitus sur une table à matelassure dense pour s’en persuader ; les jeunes patients souffrant de maladie de Scheuermann comme les seniors réclameront un coussin pour éviter une impaction articulaire cervicale douloureuse en hyper-extension.

Le rachis cervical inférieur

Biomécanique 

La partie inférieure du corps vertébral, convexe dans le plan frontal et concave dans le plan sagittal oriente les mouvements d’inclinaison latérale et de flexion / extension.

Les articulations postérieures, situées à 45° dans le plan sagittal orientent les rotations, qui se réalisent selon un axe perpendiculaire au plan des facettes : il y a toujours une inflexion latérale homolatérale couplée à la rotation [7].

Terminologie 

Rachis cervical en flexion et extension
Fins de flexion et d’extension actives


La convergence 

C’est le glissement de la zygapophyse supérieure sur la zygapophyse inférieure vers le caudal et le dorsal. Il est admis qu’elle se produit avec un rapprochement des surfaces articulaires : le terme est synonyme d’imbrication, hyper-habitation facettaire. La somme des convergences réalise l’extension. La convergence complète d’une articulaire gauche se fait en inclinaison latérale gauche, rotation gauche et extension.

La divergence 

 C’est le glissement de la zygapophyse supérieure sur la zygapophyse inférieure vers le crânial et le ventral. Il est admis qu’elle se produit avec une séparation des surfaces articulaires : le terme est synonyme de désimbrication, des-habitation facettaire. La somme des divergences réalise la flexion. La divergence complète d’une articulaire gauche se fait en inclinaison latérale droite, rotation droite et flexion.

Les défauts de mobilité cervicale inférieure 

Selon les écoles de thérapie manuelle, raideur et douleur sont dissociées ou non. Un ostéopathe ne recherche que les raideurs, l’école de Maigne ne s’intéresse qu’aux douleurs, Maitland associe les deux observations. 

Au niveau cervical, il semble que la sensation de raideur observée par le praticien corresponde fréquemment à la localisation de la douleur ressentie par le praticien. En thérapie manuelle orthopédique, trois types de limitations sont décrites [17] :

Une limitation en convergence 

Elle est caractérisée par une provocation de la douleur et une limitation d’amplitude essentiellement lors de l’extension, de l’inclinaison latérale et de la rotation homolatérales. Cette limitation est associée avec une douleur reproductible lors du mouvement passif.

Le glissement dorso-caudal en imbrication est habituellement limité du côté de la douleur en compression. 

Ce schéma de restriction en convergence est souvent retrouvé lors d’épisodes aigus et est alors fréquemment associé à une attitude antalgique : la tête est déviée en flexion et rotation du côté non douloureux afin d’éviter l’impaction articulaire postérieure. L’extension et la rotation sont fortement diminuées et douloureuses, associées à des contractions musculaires importantes. 

Une limitation en divergence 

Elle est rarement associée avec une attitude antalgique et il est rare que les symptômes soient intenses. Elle est envisagée lorsque la douleur est provoquée et/ou que le mouvement est réduit en flexion, inclinaison latérale et rotation controlatérales. Elle est associée avec une douleur homolatérale en étirement provenant des structures capsulo-ligamentaires, survenant habituellement en fin de mouvement. 

Un mouvement passif combiné de flexion, inclinaison latérale et rotation controlatérales augmentera l’étirement de ces structures capsulo-ligamentaires et pourra reproduire les mêmes sensations douloureuses. 

Il est évoqué des origines articulaires (étirement capsulaire) et/ou musculaires (mise en tension de l’élévateur de la scapula) de ces douleurs en étirement.

La limitation mixte du sujet âgé 

Cliniquement, un tableau mixte peut être retrouvé chez ces patients, caractérisé par des limitations multisegmentaires et multidirectionnelles retrouvées sur des rachis inférieurs dégénératifs. 

Ce type de rachis est caractérisé par une raideur globale, des restrictions de mobilité multiples, des douleurs à la fois en compression et en étirement, en convergence comme en divergence.

Quels signes cliniques sont en faveur d’une limitation articulaire segmentaire ?

Treize points sont à considérer [17] :

  1. La plainte principale doit provenir de la région cervicale 
  2. Elle ne concerne qu’un ou deux étages vertébraux
  3. Le problème semble être ressenti comme mécanique par le patient
  4. Il n’y a pas de traumatisme direct récent de la région
  5. Il peut y avoir une perturbation biomécanique pouvant expliquer le déficit
  6. La souffrance est récente (moins de 38 jours)
  7. Il existe une rotation active limitée d’au moins 10° d’un côté par rapport à l’autre
  8. La douleur peut être clairement aggravée dans certains mouvements, diminuée dans d’autres
  9. Les tests de provocation peuvent reproduire la douleur 
  10. Il n’y pas de déficits neurologiques retrouvés lors de l’évaluation manuelle, 
  11. Il n’est pas estimé nécessaire de faire intervenir d’autres professionnels de santé pour des diagnostics complémentaires.
  12. Il n’y a pas de signes d’hypersensibilité d’origine centrale
  13. Le patient considère que la thérapie manuelle est susceptible de l’aider.

Les tests passifs de mobilité articulaire 

Comme il est impossible d’évaluer d’éventuelles limitations en flexion segmentaire par appui ventro-dorsal sur le corps vertébral et aisé de le faire pour les limitations en extension segmentaire par appui sur les processus épineux, la plupart des méthodes de thérapie manuelle utilisent des tests en mobilisation passive postéro-antérieure. 

Elles recommandent des mouvements mineurs en translation antéro-médiale de l’articulation postérieure et/ou en extension segmentaire.

2
Analyse en translation médiale et antérieure d’un jeu articulaire postérieur

Les résistances ressenties correspondent assez bien à la sensation par le praticien et le patient d’une articulation «déplacée» à laquelle on attribue la cause des douleurs, sensation pouvant persister au fur & à mesure des séances.

L’analyse de cette résistance, de son caractère, de son sens, font estimer au praticien une cause plutôt articulaire ou plutôt musculaire, un refus de recouvrement ou de découvrement facettaire, à partir desquelles il construit ses techniques : 

  • Une résistance «anormale» ressentie lors d’une poussée sur une articulaire en direction de la hanche controlatérale donne l’impression d’un refus de convergence homolatérale,
  • Une résistance «anormale» ressentie lors d’une poussée sur une articulaire en direction caudo-crâniale donne l’impression d’un refus de divergence homolatérale,
  • Une résistance «anormale» ressentie lors d’une poussée sur une articulaire en direction de l’articulaire controlatérale donne l’impression d’un refus de divergence controlatérale.

Il est possible que la théorie fut bâtie à partir de ces considérations pratiques. 

Selon cette théorie, un segment peut être limité en convergence G ou D, divergence G ou D.

Limitations cervicales inférieures

Limitation   Mouvement testé
Convergence à G Extension/rotation/inclinaison latérale gauches
Convergence à D Extension/rotation/inclinaison latérale droites
Divergence à G Flexion/rotation/inclinaison latérale droites
Divergence à D Flexion/rotation /inclinaison latérale gauches

Quelle fiabilité pour ces tests ?

Globalement, la fiabilité en inter-examinateurs est faible à moyenne [35, 55]. Elle  doit pouvoir s’améliorer s’il s’agit de répondre à une question binaire «est-ce que ce segment vertébral est d’une raideur plus importante que les segments sus et sous-jacents ?» plutôt qu’aux interrogations et gradations sur la qualité de la fin du mouvement. 

Elle devient bonne quand il s’agit de se prononcer sur la présence d’une douleur provoquée par la palpation [53]. 

Quelle validité accorder aux tests ?

Ces tests ont été comparés dans diverses études à trois formes d’objectivation, le kinésithérapeute se prononçant sur :

  • La présence d’une douleur zygapophysaire, l’articulation étant ensuite traitée par bloc anesthésique,
  • La présence d’une raideur segmentaire comparée à des radiographies dynamiques,
  • La présence d’un bloc congénital dans un échantillon de patients dont certains présentent cette variation anatomique. 

Une étude passée à la postérité [28] a conclu à la parfaite validité de l’évaluation d’une douleur articulaire, le kinésithérapeute réalisant un «sans faute», mais cette belle histoire peine à être reproduite. 

Repérer un défaut de mobilité passive semble d’une validité moyenne lorsque la manoeuvre est comparée à des clichés radiologiques dynamiques [21, 48], ou des blocs congénitaux [27]. 

L’atloïdo-axoïdienne

Biomécanique 

3

Les deux surfaces articulaires présentent la particularité unique d’être conformées de la même façon : elles sont convexes toutes les deux. Ce dispositif crée une instabilité naturelle et donc une mobilité maximale qui persiste au cours du vieillissement. 

En position de référence, les masses latérales de l’atlas et les apophyses articulaires supérieures de l’axis sont en contact par leur sommet. Dès l’ébauche d’une rotation, l’atlas va descendre sur les zygapophyses supérieures de l’axis.

Les limites sont assurées par les capsules de l’articulation atloïdo-axoïdienne et surtout par le ligament alaire, ce qui confirme le rôle passif du «joint» atloïdien, puisque ce ligament est dépourvu d’insertion sur C1. 

L’extension est limitée par le contact de l’arc antérieur de C1 sur la face antérieure de l’odontoïde ; la flexion est limitée par le ligament transverse et les ligaments alaires.

L’inflexion latérale est souvent considérée comme nulle de part l’orientation des surfaces articulaires ; elle est fortement limitée par le ligament alaire controlatéral et la butée finale de l’odontoïde contre la masse latérale de l’atlas [7]. Une étude in vitro a observé que la rotation axiale C1-C2 s’accompagnait dans la majorité des cas d’une inclinaison latérale controlatérale [10]. 

Amplitudes 

Elles sont de l’ordre de 50° en rotation, 10° en flexion / extension. La littérature évoque de grandes différences d’amplitude, qui peuvent être liées aux moyens d’examen, mais la plupart des auteurs estiment que la rotation cervicale est essentiellement due au jeu atloïdo-axoïdien.

Test de mobilité passive 

Le principe 

Là encore, les différentes écoles de thérapie manuelle se rejoignent souvent sur le type de déficit à retrouver : un défaut de mobilité en rotation, lié à un refus de postériorisation homolatérale de la masse latérale de C1 sur la zygapophyse supérieure de C2 et/ou un refus d’antériorisation controlatéral de la masse latérale de C1 sur la zygapophyse supérieure de C2. 

Selon les auteurs, il s’agit de segment restreint en mobilité ou limité par la douleur en rotation gauche ou droite.

Dans quelle position le rechercher ?

Il s’agit d’individualiser le plus possible la rotation atloïdo-axoïdienne des rotations cervicales survenant aux autres étages : Il semble que la flexion cervicale inférieure, bien que diminuant de moitié les amplitudes globales, soit le meilleur moyen d’y arriver : sous IRM, les trois-quarts des amplitudes sont permises par le seul segment atloïdo-axoïdien [56].

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Test de rotation cervicale supérieure en flexion

Validité 

Le test de rotation cervicale supérieure en flexion serait plus sensible dans les céphalées cervicogènes que dans les autres cervicalgies communes, avec une perte de mobilité remarquable dans un secteur de rotation [24].

Fiabilité 

Elle apparait modérée à bonne voire excellente chez des praticiens expérimentés [25, 53].

L’occipito-atloïdienne 

Biomécanique 

Les condyles occipitaux reposent sur les articulaires supérieures des masses latérales de l’atlas, orientées vers le crânial et le dorsal. 

Ces articulations sont la plupart du temps convexes sur concaves. Il existe comme souvent des variations (articulations planes ou prismatiques) [50], qui interdisent au praticien d’imaginer des mouvements libres ou limités «à coup sûr». 

5
C0-C1 prismatique, qui ne risque pas d’obéir aux règles de mobilité de Mitchell…

La concavité des surfaces supérieures de l’atlas prévient les glissements occipitaux dans tous les plans, ce qui fait qu’occiput et atlas fonctionnent essentiellement comme une unité, C1 accompagnant C0 dans toutes les ébauches de mouvement, que C0 termine seule. 

C0-C1 ensemble puis séparés 

Les mouvements de rotation axiale et d’inflexion latérale peuvent être produits artificiellement en forçant l’articulation ; ils ne peuvent être produits isolément par l’action des muscles : la rotation active n’est pas objectivable au scanner [33], le seul mouvement actif remarquable étant celui de flexion – extension [7]. 

Amplitudes 

L’amplitude de flexion / extension est de l’ordre de 15°, mais en C0-C1 comme en C1-C2, cela doit être compris comme étant «de l’ordre de» en fonction des moyens d’investigation [9]. 

6
Un exemple de variabilité des mesures : Amplitudes en degrés de flexion / extension cervicale supérieure [9]
La rotation naturelle est d’une amplitude nulle, pouvant atteindre 8° lorsque le mouvement est forcé [7].

Tests de mobilité 

Apprécier manuellement les limitations de mouvement en C0-C1 ne peut se faire qu’en inclinaison latérale et flexion / extension (hochement de tête), la rotation y étant quasi nulle et assurée par l’étage sous-jacent. 

Des glissements condylaires antérieurs accompagnent l’extension, des glissements condylaires postérieurs la flexion. Ils sont millimétriques et bilatéraux [5].

7
Test C0-C1 de l’extension inclinaison latérale G
8
Test C0-C1 de la flexion inclinaison latérale G

Le couplage des deux secteurs permet d’apprécier la souplesse en inclinaison latérale et flexion, inclinaison latérale et extension, selon que la tête soit translatée latéralement vers l’avant ou vers l’arrière.  

Ces translations limitées sont ressenties par le patient comme par le kinésithérapeute comme libres ou non. Il y a donc, selon Mitchell [38], quatre secteurs susceptibles d’être limités, en flexion et inclinaison latérale G, flexion et inclinaison latérale D, extension et inclinaison latérale G, extension et inclinaison latérale D. Nous n’avons pas retrouvé d’études venant confirmer ou infirmer ces pratiques. 

Diagnostic de mobilité selon Mitchell [38]

Placement de la tête du sujet en Mouvement testé Mouvement segmentaire testé
Inclinaison latérale G Flexion Avancée du condyle G C0 sur la masse latérale G C1
Inclinaison latérale D Flexion  Avancée du condyle D C0 sur la masse latérale D C1
Inclinaison latérale G Extension  Recul du condyle G C0 sur la masse latérale G C1
Inclinaison latérale D Extension  Recul du condyle D C0 sur la masse latérale D C1

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