10- Prendre en charge une cervicalgie avec des irradiations dans le membre supérieur

L’approche neurale comme l’information du patient sur la neuro-physiologie de la douleur sont les deux progrès marquants de cette dernière décennie en matière de physiothérapie de l’appareil musculo-squelettique.

Ainsi, pour les différents tableaux étiquettés névralgie cervico-brachiale, syndrome de défilé des scalènes, ou cervico-brachialgie, les traitements neurodynamiques prennent aujourd’hui le pas sur ceux à dominante vasculaire ou articulaire. 

Ils offrent une ouverture supplémentaire à la kinésithérapie dont l’effet sur le long-terme est déjà équivalent à la chirurgie de décompression et sans les risques de complications secondaires faibles mais réels de cette dernière [Peolsson 2012]. 

Généralités

L’hypothèse vasculaire 

Le syndrome du défilé thoraco-cervico-brachial est une entité pathologique discutable, avec des signes subjectifs évoquant des pistes artérielle, veineuse et ou neurologique, touchant le plus souvent la femme jeune.

Peet est «l’inventeur» en 1956 du syndrome et de sa rééducation (protocole de Peet) qui, bien que recommandée aux kinésithérapeutes, n’a pas démontré son efficacité.

Il est basé sur l’existence de zones potentiellement conflictuelles (charnière cervico-thoracique, défilé des scalènes, espace sous-claviculaire, espace rétro-pectoral) susceptibles d’agresser potentiellement le paquet vasculo-nerveux brachial, les artères sous-clavière, axillaire.

2

Structures & causes potentielles 

Ce sont elles qui réalisent une striction, compression, clampage des structures artérielles, abaissement du moignon de l’épaule (épaules tombantes) : la charnière cervico-thoracique, les scalènes antérieur et moyen, la 1° côte, la clavicule, les muscles sous-clavier, petit pectoral, abaisseurs du membre supérieur.

Évaluations 

Les tests cliniques de perméabilité artérielle (Adson-Wright, Sotto-Hall, Sanders,..), liés à la position de la tête, du bras recherchent l’abolition du pouls radial dans différentes positions du membre supérieur. Ils apparaissent ni fiables [Hooper 2010], ni valides [Stapleton 2009], la réponse hétérogène de sujets sains sans passé pathologique induisant un risque de faux positifs et donc de traitements manuels voire chirurgicaux inutiles.

Notions générales de souffrance neurale 

L’innervation nociceptive et végétative du nerf est susceptible de le rendre mécano-sensible, alors qu’il ne l’est pas à l’état naturel. Une compression faible et maintenue réduit le flux veineux du nerf qui est susceptible d’augmenter fortement sa section par la stase veineuse intra-épineurale. Des conditions pathologiques comme le diabète peuvent aggraver ces troubles.

Les nerfs peuvent devenir mécano-sensibles sous l’effet de contraintes physiques et/ou longtemps maintenues. La réponse anormale à la palpation neurale correspond alors aux symptômes habituellement ressentis par le patient [Shacklock 2012a]. 

Le foramen inter-vertébral cervical, zone conflictuelle 

Deux études cadavériques [Nuckley 2002, Humphreys 1998] montrent que l’extension comme l’inclinaison latérale homolatérale diminuent le diamètre du foramen inter-vertébral, ainsi que le couplage des deux, voire de l’extension et de l’inclinaison latérale controlatérale. 

Une analyse scannographique reprend ces conclusions et considère que la flexion, inclinaison latérale controlatérale et rotation homolatérale permet une plus grande ouverture, qui peut être majorée légèrement par une traction de l’ordre de 11 kgs [Sato 2013].

Les tests neuro-dynamiques

Ils comprennent la palpation du nerf sur son trajet comme les tests neuro-dynamiques proprement dit, qui consistent à mettre en tension progressivement le nerf, puis à différentier les douleurs provoquées par cette mise en tension neurale des douleurs provoquées par la mise en tension de l’interface musculo-squelettique de même trajet que le nerf [Shacklock 2012b].

Notions générales de mise en tension neurale 

Sans titre
Moelle épinière cervicale lors de l’extension et de la flexion du cou (d’après Breig)

Butler rappelle [Butler 2000] qu’un nerf doit pouvoir à la fois glisser, s’allonger (ex:  le sciatique lorsque vous touchez vos pieds), revenir en position neutre (ex : les méninges cervicales en passant de la flexion à l’extension) (fig.6), être comprimé (ex:  le nerf ulnaire au coude lors de la flexion), être solide (ex: le nerf sciatique lors d’une glissade), supporter les chocs comme la moelle épinière, le cerveau et les méninges dans un fléau cervical, supporter les contraintes répétitives comme le nerf médian d’un musicien dans le canal carpien, se plier comme le nerf tibial dans l’accroupissement, tout en assurant les échanges électrolytiques et la vascularisation nécessaires.

La continuité du système nerveux  explique les douleurs ressenties lors de mobilisations passive à distances et le soulagement de douleurs périphériques par un mouvement passif ou actif proximal. Elle permet la différentiation structurelle entre l’appareil musculo-squelettique et le système neural, qui est la base des tests neuro-dynamiques.

Cette différentiation structurelle se fait à distance des symptômes, en ne faisant varier qu’un élément. Ainsi par exemple, la diminution des douleurs distales en ne faisant varier qu’une mise en tension neurale proximale est en faveur d’une piste neurale. 

Précautions à prendre 

  • Ne pas mobiliser plusieurs segments à la fois
  • Ne pas induire la réponse du patient
  • Ne pas demander au patient qu’il vous désigne du membre opposé l’endroit de la douleur, ce qui risque de modifier le test en mobilisant membre supérieur et rachis cervical.
  • Interroger systématiquement le patient à chaque nouvelle position imposée [Schacklock 2005].

Les réponses 

Elles se retrouvent chez le sujet normal. Il faut qu’elles correspondent à la souffrance habituelle du patient. Il existe :

  • Un premier seuil douloureux
  • Une première résistance ressentie
  • Une résistance maximale.

Les trois seuils étant à des distances variables, il n’est pas nécessaire d’aller au delà du seuil douloureux s’il reproduit les symptomes. 

Une absence de réponse chez un patient évoquant un trouble survenant à l’effort ne veut pas forcément dire que le test est normal ; il est possible que seule la répétition du geste provoque la souffrance neurale. 

Les tests proprement dit 

Celui du nerf médian au plexus brachial (Upper-Limb-Neural-Tension-Test 1 ou ULNTT1) permet de se faire une première impression sur l’implication de l’ensemble du système neural brachial dans les symptômes évoqués par le patient. Des aménagements sont possibles en présence de limitation de l’abduction d’épaule. 

Nerf ulnaire comme nerf radial pourront être ensuite testés, selon le même principe, dans leurs courses particulières.

Des dysesthésies, réactions normales aux tests, siègent :

  • À la face antérieure de l’avant-bras et dans les trois doigts innervés par le médian, 
  • Au bord latéral de l’avant-bras  et du pouce pour le radial, 
  • Au bord médial de l’avant-bras et du 5° doigt pour l’ulnaire.

La différentiation structurelle consistera, pour une souffrance distale, à jouer sur la mise en tension proximale au cou, pour un problème proximal, de jouer sur la mise en tension distale au poignet.

En pratique 

La précision de la réponse aux tests neuraux sur le sujet sain tranche avec le caractère souvent aléatoire des tests destinés à mettre en évidence une tension musculaire ou aponévrotique. Elle obéit assez strictement à l’anatomie ce qui permet au praticien de deviner le lieu et le moment de production des dysesthésies. 

La réponse de ces tests chez les patients peut être moins binaire, mais beaucoup apparaissent explicites et/ou laissent penser que l’abord neural des symptômes est le bon. 

L’avantage d’un ressenti par le patient d’une aggravation comme d’une sédation des douleurs neurales lui permet de devenir acteur et de contrôler seul l’évolution de ses souffrances.

Les traitements

Techniques neuro-dynamiques 

Il y a des preuves modérées à recommander les techniques neurodynamiques pour réduire la douleur et les déficits des patients cervicalgiques avec irradiations dans le membre supérieur [Childs JOSPT 2008]. 

Principes 

Les techniques sont basées essentiellement sur des techniques de glissement puis de mise en tension neurales, mais, en progression, un nerf peut être, au fur et à mesure du traitement :

  1. Mis au repos en rapprochement de ses insertions proximales et distales
  2. Placé en glissement distal ou proximal (nerve-flossing ou sliding) l’interface étant en position d’ouverture
  3. Placé en glissement distal ou proximal l’interface étant en position de fermeture
  4. Mis en tension (tensioning) par éloignement de ses points d’insertions l’interface étant en position d’ouverture 
  5. Mis en tension par éloignement de ses points d’insertions l’interface étant en position de fermeture [Shacklock 2005]

Une rééducation neuro-dynamique des névralgies cervico-brachiales basée sur les preuves [Nee 2011, Nee 2012] peut être proposée à des patients entre 18 et 60 ans souffrant depuis un minimum de 4 semaines d’une douleur névralgique unilatérale du membre supérieur, pouvant être reproduite par le test ULNTT1. 

3
Auto-mobilisation neurale en glissement proximal du nerf médian
4
Auto-mobilisation neurale en glissement distal du nerf médian

Contre-indications 

Elle n’est pas conseillée aux patients présentant deux ou plus de deux signes neurologiques anormaux (déficit de force, aréflexie ostéo-tendineuse, dysesthésies) sur un même niveau métamérique, des symptômes bilatéraux ou évocateurs d’une myélopathie, une chirurgie précédente du cou ou du membre supérieur, ou plus généralement la présence de signes évocateurs d’une atteinte d’origine non musculo-squelettique contre-indiquant la thérapie manuelle.

Indicateurs 

Elle peut être contrôlée par le Global Rating of Change Scale (GRoC), l’EVA,  le Neck Disability Index (NDI), le Patient-Specific Functional Scale (PSFS).

Le traitement proprement dit

Il est basé sur les travaux de Elvey et Butler et comporte de l’éducation thérapeutique, de la thérapie manuelle et un programme à domicile d’exercices visant à améliorer le glissement neural. 

L’éducation thérapeutique permet de vaincre l’éventuelle appréhension du patient envers la technique et de lui faire comprendre les mécanismes d’une thérapie qu’il pourra utiliser à la demande, dès que les symptômes ré-apparaîtront.

La thérapie manuelle vise à mobiliser doucement les nerfs cervico-brachiaux de façon à réduire leur mécano-sensibilité. Ces techniques, qui doivent rester non-douloureuses, ont pour but de favoriser le glissement des racines nerveuses dans le foramen et le canal médullaire en jouant sur  l’alternance entre enroulement de tête / élévation du moignon de l’épaule (glissement proximal) extension de tête / abaissement du moignon de l’épaule (glissement distal).

2
Auto-glissement foraminal en position assise. Exemple de technique de glissement neural foraminal, vers le caudal à D, le crânial à G

 

Des mobilisations passives cervicales en translation permettent de modifier l’ouverture foraminale, sans mise en tension neurale, avec une absence de sensibilité contrôlée par le patient. 

Le programme d’auto-rééducation comporte des exercices de glissements et de mise en tension neuraux pour le nerf médian et les racines cervicales. 

Posologie 

Le patient est invité à réaliser 10 à 15 répétitions de techniques de glissement et de mise en tension, trois fois par jour les jours où il ne bénéficie pas de prise en charge par un kinésithérapeute. La thérapie manuelle est réalisée en 4 séances sur 15 jours. 

Résultats potentiels 

Un mois après le début du traitement et comparativement à un groupe non-traité, sans différence dans les traitements médicamenteux, les patients se déclarant améliorés sont 3 fois plus nombreux. Les autres indicateurs montrent une amélioration cliniquement significative, avec un NNT en faveur du traitement neurodynamique en deçà de 4, sans effets secondaires nocifs potentiels. 

Ces résultats doivent être pondérés mais une revue Cochrane considère que des preuves de faible qualité suggèrent un bénéfice immédiat sur la douleur lors de l’emploi de ces exercices [Gross 2015b]. 

Tractions 

Il y a des preuves de qualité modérée en faveur de l’utilisation de tractions mécaniques intermittentes combinées à d’autres interventions pour réduire la douleur des cervicalgies et cervico-brachialgies [Childs JOSPT 2008].


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