11- Prendre en charge une cervicalgie avec des troubles moteurs

A priori, à des degrés divers, tout type de cervicalgie peut présenter des troubles moteurs. Il ne faut donc pas considérer une cervicalgie avec troubles moteurs comme une entité absolument séparée, mais comme un tableau clinique dans lequel la perturbation motrice prédomine.

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Généralités

Pourquoi faire de l’actif ?

De façon globale, les exercices actifs sont recommandés notamment pour la cervicalgie chronique, [Philadelphia Panel 2001, ANAES 2003]. Leur efficacité thérapeutique est reconnue sur le court comme le long terme [Hurwitz 2008], même en traitement isolé [Gross 2007, Gross 2015b], mais ils sont loin d’être une panacée.

Quel type de traitement utiliser ? 

Ce qui est admis aujourd’hui :

  • Comme pour les techniques passives, n’y a pas de preuves qu’un type d’exercice (renforcement, endurance, coordination) soit d’une efficacité supérieure à un autre. 
  • La précocité et l’intensité des exercices sont des facteurs favorables à la résolution de la cervicalgie notamment celles attribuées à un fléau cervical.
  • Les exercices actifs favorisent les comportements actifs, préférables aux attitudes protectrices ou aux traitements passifs [Lundmark 2006, Guzman 2008, Scholten-Peeters 2002].
  • L’empathie du patient pour un traitement est un facteur positif dans la résolution de ses symptômes.
  • Toute activité motrice non douloureuse permet de rassurer les centres supérieurs sur le bon état de marche de ses effecteurs et d’avoir un effet inhibiteur descendant sur les messages de danger issus de capteurs cervicaux sensibilisés. 

Là encore, le kinésithérapeute peut être le Monsieur Jourdain de l’inhibition descendante, en en faisant sans le savoir. Il en est de même pour l’exercice physique.

Tableaux cliniques 

Une amyotrophie 

De façon rarissime, une pathologie sous-jacente à la cervicalgie peut entrainer des troubles moteurs au sens neurologique du terme. Le paramètre clinique le plus facilement observable sera l’amyotrophie des muscles superficiels.

En pratique 

Si cette amyotrophie n’est pas connue par le médecin-référent et/ou le patient, elle rentre dans le cadre des contre-indications à la kinésithérapie et doit être signalée au médecin en préalable à tout traitement.

Si cette amyotrophie est connue des trois parties dans un contexte excluant toute pathologie évolutive ou traumatique non-consolidée, rien ne contre-indique le traitement actif.

En présence d’une pathologie évolutive fortement suspectée, comme d’un traumatisme non-consolidé, connu des trois parties, la prudence dans les techniques est de mise. 

Culturellement, les techniques passives sont réputées plus dangereuses que les techniques actives, mais rien n’indique que des intensités élevées, un travail actif en fin d’amplitude soit sans risque.

Un trouble postural 

Déjà évoqué précédemment, le concept de Sahrmann considère qu’une sur-utilisation des muscles superficiels se rencontre en présence de déficits des muscles posturaux profonds. Ces perturbations du contrôle moteur cervical sont une piste thérapeutique prometteuse consensuelle mais non encore validée : 

Il manque une évaluation clinique fiable de cette posture et de ses déficiences. 

Les preuves de l’atteinte des muscles posturaux profonds commence à être publiées, mais elles font appel à des technologies nouvelles (IRM analysant la teneur en eau des muscles lors de l’activité) ou difficiles à mettre en oeuvre (électromyographie filaire profonde).

La comparaison d’une prise en charge plutôt axée sur la rééducation posturale et l’apprentissage des compensations cervicales avec un traitement usuel laissé à l’appréciation du kinésithérapeute ne montre pas d’avantage à la première ; les deux prises en charge ont montré une amélioration modeste du score Northwick Park Neck pain Questionnaire, de l’ordre de 9% avant le début des traitements et à un an [McLean 2013].

En pratique 

Les concepts recommandant de faibles sollicitations manuelles pour recruter les muscles profonds sont nombreux. Le travail filmé devant un écran qui remplaçe la glace quadrillée des anciens, demander la correction de la posture altérée ou la réalisation de gestes cervicaux unusuels chers à Michel Dufour (tendre l’oreille, avancer le menton, enrouler le cou, le translater latéralement à la manière des danseuses balinaises, …) [Dufour 2012] peut être envoyé par mail au patient, conservé pour évaluer les progrès de la statique du cou en vue latérale. Des jeux voient le jour dotés de capteurs 3D fixés sur le front, le sternum, le dos.

Un trouble de la coordination 

Des actions musculaires moins précises, la participation parasite de muscles non utilisés habituellement pour un mouvement donné sont retrouvées. Des co-contractions cervicales se retrouvent lors de mouvements volontaires [Cheng 2014], peut être dans une attitude de sur-protection face à un segment dont l’instabilité naturelle est vécue comme douloureuse. Ainsi, les fléchisseurs participent même dans un mouvement d’extension cervicale.  

En pratique 

Les techniques dites de reprogrammation neuro-musculaire de type Kabat, auto-grandissements, proprioception cervicale contre résistance manuelle, levées de tension, par les stimulations précises et répétées qu’elles exigent du patient entrent dans ce cadre. Rien n’apparait nouveau si ce n’est la dénomination des diverses méthodes. En 1948, Fred Mitchell Sr, ostéopathe, utilisait, à côté des techniques manipulatives et des techniques de contracté-relâché, le travail dynamique des muscles agonistes au mouvement limité, sans verrouillage sur l’étage limité. De cette façon, il utilisait l’énergie musculaire pour mobiliser les segments vertébraux limités, à laquelle s’ajoutait de facto une inhibition de type Sherrington sur les muscles antagonistes considérés comme limitant le mouvement [Mitchell 2005]. Était-ce de l’ostéopathie ou du Kabat ? D’une manière générale, vouloir utiliser l’activité musculaire segmentaire y compris contre forte résistance permet d’avoir un levier physiologique puissant sur les segments vertébraux.

Des altérations motrices en rapport avec des troubles de l’équilibre 

La cervicalgie attribuée à un fléau cervical a longtemps été associée à ces troubles, en l’abscence de pistes anatomo-pathologiques plus précises. Là encore, la validation de cette prise en charge rééducative pratiquée isolément reste à faire, d’autant que cette cervicalgie particulière est aujourd’hui de plus en plus associée à une hyper-sensibilisation d’origine centrale.

En pratique 

Il faudra s’assurer qu’il n’existe pas de trouble vestibulaire de type vertige paroxystique bénin dans les antécédents récents. Dans le cas contraire, si le patient est suivi par un kinésithérapeute spécialisé dans le domaine ou un ORL, il est utile de répéter avec le patient les positionnements réalisés par ces spécialistes pour une prise en charge individuelle en cas de crise [Helminski 2014]. 

Des rééducations de l’équilibre très classiques à type de station debout unipodale sur tapis mousse, yeux ouverts ou non sont proposées pour des cervicalgiques souffrant de ces troubles. Là encore, la prise en charge s’inscrit dans un cadre actif positif destiné à conforter le patient dans ses capacités motrices.

Des troubles en rapport avec l’oculo-motricité 

Il existe peu d’écrits objectivant les relations entre l’oeil et la cervicalgie. 

Sans titre
Direction du regard & muscles moteurs. DS : droit supérieur, DI : droit inférieur, DM : droit médial, DL : droit latéral, OS : oblique supérieur, OI : oblique inférieur.

Il existe certes des relations établies entre les muscles cervicaux, oculo-moteurs et les canaux semi-circulaires. Ces derniers sont activés lors de mouvements bien précis qui correspondent soit à des rotations dans un plan horizontal donc des mouvements en rapport avec l’articulation atloïdo-axoïdienne, soit à des mouvements dans un plan diagonal, correspondant aux divergences ou convergences cervicales inférieures : à chaque mouvement oculaire correspond une activité particulière d’un canal semi-circulaire. 

Correspondance entre canaux vestibulaires et muscles oculo-moteurs

Canaux semi-circulaires Oeil D Oeil G
Horizontal D Droit médial Droit latéral 
Antérieur D Droit supérieur  Oblique inférieur 
Postérieur D Oblique supérieur Droit inférieur 
Horizontal G Droit latéral  Droit médial
Antérieur G Oblique inférieur  Droit supérieur 
Postérieur G Droit inférieur  Oblique supérieur 

L’analyse des capacités de convergence oculaire montre souvent des incapacités pour l’oeil du patient à maintenir l’attention sur le doigt de l’examinateur posé sur le front ou le bout du nez, entre deux yeux. Ce déficit des muscles oculo-moteurs peut être anecdotique ou causal ; en présence de tâches oculaires de précision, de céphalées frontales couplées à la cervicalgie, un avis orthoptique peut être nécessaire.

En pratique 

La kinésithérapie offre l’immense avantage – au moins par rapport à la chirurgie – de pouvoir procéder par «essai-erreur» sur un patient. Repérer les insuffisances oculo-motrices, coupler leur travail avec celui des muscles cervicaux qui leurs sont asservis, vérifier subjectivement les résultats immédiats en fin de séance permet de construire une séance avec un début et une fin, toujours appréciée du patient dès lors qu’elle n’est pas douloureuse (ou que la douleur soit vécue par lui comme un passage obligé bénéfique).

Une douleur segmentaire unilatérale 

La douleur peut être la cause ou la conséquence d’une perturbation motrice, mais elle est, au moins étymologiquement, toujours présente dans une cervicalgie. Les techniques actives, saturant les capteurs informant les centres supérieurs, les rassure sur la «bonne santé» de la région cervicale.

Les altérations motrices du cervicalgique expliquent pourquoi utiliser le plus précocément possible les techniques actives, y compris dans un but antalgique. 

En pratique 

Le travail musculaire permet, contre faibles charges, de ne solliciter que les muscles profonds [Schomacher 2013]. Cela correspond avec les pratiques empiriques de contracté-relâché contre faible résistance isométrique destinées à faire céder d’hypothétiques «contractures» qui pourraient désormais être observées comme des techniques de rééducation motrices à visée antalgique, informant les centres supérieurs de la nécessité d’utiliser les bons effecteurs musculaires pour réaliser le mouvement demandé.

Rien n’interdit cependant d’utiliser les contractions musculaires dynamiques contre forte résistance dans le sens du mouvement douloureux ; usuellement les douleurs ne surviennent qu’à l’arrêt de la contraction. Même s’il n’a pas force de preuve, il existe une justification anatomique à cette pratique : au niveau cervical comme au niveau lombaire, les fibres profondes du multifide s’attachent sur la capsule articulaire et peuvent par leur traction limiter ou supprimer son coincement lors d’un mouvement donné.

Ainsi, une séance peut être réalisée, patient assis, en sollicitant précisément en dynamique contre-forte résistance dans les secteurs déficitaires les muscles destinés à aller «dans le sens de la douleur».

Le débat reste ouvert quant à réaliser répétitivement ce même geste sans la résistance opposée par le praticien, puisqu’ils ne semblent pas plus bénéfiques que d’autres formes de prises en charge [Childs JOSPT 2008, Takasaki 2014]. Les douleurs se centralisent au fil des séances lorsque le patient s’améliore, les secteurs douloureux aussi (préférence directionnelle), sans que la relation de cause à effet soit établie. 

Il peut être judicieux d’asseoir le patient sur une chaise à accoudoirs : l’élévation des épaules réduit la tension des plexus brachiaux et permet de plus grandes amplitudes, en rotation notamment.  

Une perte d’endurance et de force 

Plus facile à évaluer donc à valider que les perturbations précédentes, elle constitue encore aujourd’hui l’essentiel des écrits sur lesquels se baser pour une pratique «evidence-based».

Les muscles fléchisseurs et extenseurs du rachis cervical des patients souffrant de cervicalgies sub-aiguës ou chroniques présentent une perte de force et une perte d’endurance.

Le manque d’endurance de ces muscles pourrait avoir un caractère prédictif dans la survenue d’une cervicalgie.

Les exercices actifs sont efficaces, au moins sur les court et moyen-terme, dans les cervicalgies sub-aiguës et chroniques.

En pratique 

L’utilisation des positions de tests permet de faire une rééducation basée sur des critères objectifs, essentiellement en chronométrant le temps de maintien de la contraction. Les avantages thérapeutiques sont rapides si cela correspond aux troubles et convictions du patient, notamment s’il ne répond pas aux autres techniques et qu’il est adepte de compétition.

 Indications des capacités d’endurance de sujets sains

Test   De l’ordre de 
Sorensen du cou en procubitus en dehors de table ~600 secondes
Idem avec un poids de 2 kgs sur le cou ~220 secondes
Décollement de la tête en décubitus  ~30 secondes
Travail des fléchisseurs en écrasement en décubitus  ~20 secondes
Travail des fléchisseurs en flexion en décubitus  ~100 et 180 secondes 

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