Prendre en charge une cervicalgie avec des troubles moteurs


A priori, à des degrés divers, tout type de cervicalgie peut présenter des troubles moteurs. Il ne faut donc pas considérer une cervicalgie avec troubles moteurs comme une entité absolument séparée, mais comme un tableau clinique dans lequel la perturbation motrice prédomine.

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Généralités

Pourquoi faire de l’actif ?

De façon globale, les exercices actifs sont recommandés notamment pour la cervicalgie chronique, [Philadelphia Panel 2001, ANAES 2003]. Leur efficacité thérapeutique est reconnue sur le court comme le long terme [Hurwitz 2008], même en traitement isolé [Gross 2007, Gross 2015b], mais ils sont loin d’être une panacée.

Quel type de traitement utiliser ? 

Ce qui est admis aujourd’hui :

  • Comme pour les techniques passives, n’y a pas de preuves qu’un type d’exercice (renforcement, endurance, coordination) soit d’une efficacité supérieure à un autre. 
  • La précocité et l’intensité des exercices sont des facteurs favorables à la résolution de la cervicalgie notamment celles attribuées à un fléau cervical.
  • Les exercices actifs favorisent les comportements actifs, préférables aux attitudes protectrices ou aux traitements passifs [Lundmark 2006, Guzman 2008, Scholten-Peeters 2002].
  • L’empathie du patient pour un traitement est un facteur positif dans la résolution de ses symptômes.
  • Toute activité motrice non douloureuse permet de rassurer les centres supérieurs sur le bon état de marche de ses effecteurs et d’avoir un effet inhibiteur descendant sur les messages de danger issus de capteurs cervicaux sensibilisés. 

Là encore, le kinésithérapeute peut être le Monsieur Jourdain de l’inhibition descendante, en en faisant sans le savoir. Il en est de même pour l’exercice physique.

Tableaux cliniques 

Une amyotrophie 

De façon rarissime, une pathologie sous-jacente à la cervicalgie peut entrainer des troubles moteurs au sens neurologique du terme. Le paramètre clinique le plus facilement observable sera l’amyotrophie des muscles superficiels.

En pratique 

Si cette amyotrophie n’est pas connue par le médecin-référent et/ou le patient, elle rentre dans le cadre des contre-indications à la kinésithérapie et doit être signalée au médecin en préalable à tout traitement.

Si cette amyotrophie est connue des trois parties dans un contexte excluant toute pathologie évolutive ou traumatique non-consolidée, rien ne contre-indique le traitement actif.

En présence d’une pathologie évolutive fortement suspectée, comme d’un traumatisme non-consolidé, connu des trois parties, la prudence dans les techniques est de mise. 

Culturellement, les techniques passives sont réputées plus dangereuses que les techniques actives, mais rien n’indique que des intensités élevées, un travail actif en fin d’amplitude soit sans risque.

Un trouble postural 

Déjà évoqué précédemment, le concept de Sahrmann considère qu’une sur-utilisation des muscles superficiels se rencontre en présence de déficits des muscles posturaux profonds. Ces perturbations du contrôle moteur cervical sont une piste thérapeutique prometteuse consensuelle mais non encore validée : 

Il manque une évaluation clinique fiable de cette posture et de ses déficiences. 

Les preuves de l’atteinte des muscles posturaux profonds commence à être publiées, mais elles font appel à des technologies nouvelles (IRM analysant la teneur en eau des muscles lors de l’activité) ou difficiles à mettre en oeuvre (électromyographie filaire profonde).

La comparaison d’une prise en charge plutôt axée sur la rééducation posturale et l’apprentissage des compensations cervicales avec un traitement usuel laissé à l’appréciation du kinésithérapeute ne montre pas d’avantage à la première ; les deux prises en charge ont montré une amélioration modeste du score Northwick Park Neck pain Questionnaire, de l’ordre de 9% avant le début des traitements et à un an [McLean 2013].

En pratique 

Les concepts recommandant de faibles sollicitations manuelles pour recruter les muscles profonds sont nombreux. Le travail filmé devant un écran qui remplaçe la glace quadrillée des anciens, demander la correction de la posture altérée ou la réalisation de gestes cervicaux unusuels chers à Michel Dufour (tendre l’oreille, avancer le menton, enrouler le cou, le translater latéralement à la manière des danseuses balinaises, …) [Dufour 2012] peut être envoyé par mail au patient, conservé pour évaluer les progrès de la statique du cou en vue latérale. Des jeux voient le jour dotés de capteurs 3D fixés sur le front, le sternum, le dos.

Un trouble de la coordination 

Des actions musculaires moins précises, la participation parasite de muscles non utilisés habituellement pour un mouvement donné sont retrouvées. Des co-contractions cervicales se retrouvent lors de mouvements volontaires [Cheng 2014], peut être dans une attitude de sur-protection face à un segment dont l’instabilité naturelle est vécue comme douloureuse. Ainsi, les fléchisseurs participent même dans un mouvement d’extension cervicale.  

En pratique 

Les techniques dites de reprogrammation neuro-musculaire de type Kabat, auto-grandissements, proprioception cervicale contre résistance manuelle, levées de tension, par les stimulations précises et répétées qu’elles exigent du patient entrent dans ce cadre. Rien n’apparait nouveau si ce n’est la dénomination des diverses méthodes. En 1948, Fred Mitchell Sr, ostéopathe, utilisait, à côté des techniques manipulatives et des techniques de contracté-relâché, le travail dynamique des muscles agonistes au mouvement limité, sans verrouillage sur l’étage limité. De cette façon, il utilisait l’énergie musculaire pour mobiliser les segments vertébraux limités, à laquelle s’ajoutait de facto une inhibition de type Sherrington sur les muscles antagonistes considérés comme limitant le mouvement [Mitchell 2005]. Était-ce de l’ostéopathie ou du Kabat ? D’une manière générale, vouloir utiliser l’activité musculaire segmentaire y compris contre forte résistance permet d’avoir un levier physiologique puissant sur les segments vertébraux.

Des altérations motrices en rapport avec des troubles de l’équilibre 

 

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