Le genou dans la salle d’attente


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Douleur, raideur, et instabilité sont des plaintes courantes du patient gonalgique.

Un diagnostic différentiel doit être envisagé en présence d’une douleur de genou, d’un genou gonflé et/ou présentant une attitude antalgique peu ou pas réductible, essentiellement pour le kinésithérapeute dans un contexte traumatique. 

Contre-indications absolues & relatives à la kinésithérapie du genou

Esquive majeure de l’appui du membre inférieur 

Une impossibilité totale de l’appui sur le membre douloureux nécessite un avis médical et/ou radiologique préalable.

Se lever de la chaise dans la salle d’attente peut alors être impossible sans aide. 

L’attitude du patient debout sera volontiers en demi-flexion avec mise en charge déportée sur le membre inférieur sain, sauf en présence d’une altération majeure de l’appareil extenseur (souffrance ou fracture patellaire, rupture tendineuse) favorisant l’appui en extension voire en recurvatum antalgique.

Le passage du pas sera caricatural avec une limitation maximale du temps d’appui sur le membre douloureux, recherche d’appuis manuels ou de soutien d’une tierce personne.

L’existence d’un traumatisme récent, que le patient signale d’emblée (chute, torsion) impose de ré-adresser à ce stade le patient à son médecin traitant. 

L’indication d’une activité physique inhabituelle (travail accroupi, longues marches en terrain inégal, escaliers…) peut expliquer une rupture dégénérative articulaire (fragment de cartilage, ménisque) ou péri-articulaire («kyste» poplité, souffrance ligamentaire). Un avis médical ou radiologique préalable est là aussi immédiatement nécessaire si l’appui est impossible ou très limité.

L’absence de causes physiques déclenchantes doit orienter vers d’autres contre-indications médicales, inflammatoires essentiellement, voire septiques.

Ottawa Knee Rule

Il s’agit d’une règle prédictive après traumatisme du genou.

Comme pour la cheville, c’est un algorithme décisionnel sur la pertinence de l’imagerie médicale :

Un examen radiologique du genou est nécessaire après traumatisme si l’une des cinq conditions suivantes est retrouvée :

  • Un âge supérieur ou égal à 55 ans
  • Une sensibilité osseuse isolée de la patella (sans autres sites retrouvés)
  • Une sensibilité de la tête de la fibula
  • Une impossibilité de fléchir le genou au delà de 90°
  • Une incapacité de se mettre en charge immédiatement après le traumatisme lors de 4 pas (incapacité de transférer l’appui d’un pied sur l’autre, à deux reprises, sans tenir compte d’une éventuelle boiterie).

Validité 

BoussoleComme souvent, l’étude provenant de l’initiateur [Stiell 1995] est plus optimiste que les études de validité suivantes, mais la règle reste un outil valide.

Le respect de l’Ottawa Knee Rule (OKR) ne permet pas de passer à côté d’une fracture, mais diminue d’un quart les radiographies, les coûts et le temps passé en service d’urgence dans les pays où elle est appliquée. En estimant la prévalence de 7% de fractures dans ce contexte pathologique, un score négatif à l’OKR fait courir un risque de fracture inférieur à 1,5% [Perry 2006]. 

Un audit clinique portant sur 149 patients [Sims 2020] a montré un avantage en faveur des physiothérapeutes et des infirmières de triage comparativement aux médecins 🙂 

En respectant la règle, plus de 40% des radiographies auraient été réduites. 

Sans titre

Schéma capsulo-synovial du genou 

Une limitation en flexion comme en extension peut se voir lors d’affections médicales de la capsule et/ou de la synoviale, réalisant ce que Troisier, reprenant la terminologie de Cyriax, appelle un schéma capsulo-synovial, la flexion étant deux à trois fois plus limitée que l’extension [37].

L’articulation étant superficielle, toute inflammation ou et/ou épanchement est visible et fréquent. Un genou chaud en comparatif, dont les douleurs nocturnes réveillent le patient, sont les indications cliniques d’un processus inflammatoire destiné à réparer les structures endommagées ou à lutter contre une pathologie. 

Les arthrites septiques sont à envisager a priori avec la présence d’une porte d’entrée (plaie, piqûre) et de signes d’atteinte du système lymphatique (noeuds lymphatiques remarquables poplités et/ou au niveau du trigone fémoral). Une crise de goutte, de nombreuses maladies rhumatismales inflammatoires peuvent conduire le patient à consulter à tort en première intention «son» kinésithérapeute. 

Après diagnostic médical d’exclusion, l’hyper-sensibilisation d’origine centrale accompagnant un syndrome régional douloureux complexe (SRDC) peut être évoquée. Elle présente souvent des limitations fonctionnelles caricaturales, parfois après un traumatisme mineur mais avec une inflammation persistante durant des semaines voire des mois, comme si les centres supérieurs cherchaient à réparer un genou pour une cause non identifiée par eux comme par le médecin, qui adresse alors volontiers le patient au kinésithérapeute.

Phlébite 

Un mollet douloureux à la palpation, une gène à la dorsi-flexion passive de la cheville nécessitent de prendre contact immédiatement avec le médecin référent du patient.

Observations & signes cliniques d’un genou douloureux

Un avis médical de non contre-indication à la kinésithérapie a été porté. La douleur est la plainte principale du patient. 

Désignation de la douleur par le patient 

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Elle donne une indication sur le caractère local ou projeté de la douleur. 

De façon non exhaustive :

  • Un genou enserré des deux mains évoque une souffrance globale de l’articulation.
  • Un doigt pointant l’interligne médial caractérise des contraintes en charge sur genu-varum
  • La désignation du condyle médial au dessus de l’articulation peut indiquer la souffrance d’une branche sensitive du nerf fémoral.
  • La main posée sur la face postérieure du genou peut traduire des contraintes répétées en hyper-extension favorisant un «kyste» poplité, les doigts pointés au milieu du losange poplité une souffrance du nerf tibial.
  • Les doigts longeant la face latérale du genou évoquent chez un sportif la souffrance en étirement des structures musculo-aponévrotiques limitant le genu-varum lors des appuis répétés ; un doigt pointé sur la tête fibulaire peut rarement désigner l’articulation tibio-fibulaire supérieure mais plus sûrement les insertions ischio-jambières ou une souffrance sciatique.
  • La main sur l’appareil extenseur peut accompagner les sensations de dérobements, le doigt pointé sur la patella peut correspondre à des souffrances sous-chondrales, le doigt pointé sur le tendon patellaire ou quadricipital un surmenage inhabituel de l’extension active.
  • La main glissant du pli de l’aine et se terminant au compartiment médial du genou évoque une névralgie fémorale.

Références bibliographiques

Décary S et al. Diagnostic validity of physical examination tests for common knee disorders: An overview of systematic reviews and meta-analysis. Physical Therapy in Sport 23 (2017) 143-155 

[37] Troisier O. Diagnostic clinique en pathologie ostéo-articulaire. Paris: Masson; 1990.

Perry J, Stiell I. Impact of clinical decision rules on clinical care of traumatic injuries to the foot and ankle, knee, cervical spine, and head. Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, 1157—1165

Sims JI, Chau M, Davies J Validation of the Ottawa Knee Rule in adults: a single centre study. Journal of Medical Radiation Sciences 2020 Jun 21

(article en accès libre)

Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med 1995; 26: 405–13.

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