Une cheville en première intention. Y toucher ou pas ?

1

L’entorse de cheville est le traumatisme le plus fréquent. Un patient arrive en boitant dans votre cabinet parce qu’il s’est « démis un nerf du pied » ou « foulé la cheville ».

Esquive totale de l’appui 

Ne pas pouvoir poser le pied à terre ni prendre appui dessus doit faire penser a priori à une atteinte traumatique. La présence d’un épanchement, d’une tuméfaction même discrète dans ce contexte traumatique doit conduire à l’arrêt de l’examen après examen de la sensibilité du pied et de la cheville selon les critères d’Ottawa. 

Règles d’Ottawa pour la cheville et le pied 

2
Règles d’Ottawa : présence d’une douleur A) au bord postérieur ou à la pointe de la malléole latérale B) au bord postérieur ou à la pointe de la malléole médiale, C) à la base du 5° métatarsien, D) sur le naviculaire.

Objectifs

Les entorses de cheville sont un des problèmes les plus fréquemment observés dans les services d’urgence. Avant l’élaboration des règles d’Ottawa, la plupart des patients bénéficiaient d’une radiographie systématiquement malgré un taux de fracture relativement faible (moins de 15%). 

Bien que la radiographie de la cheville soit de relativement faible coût, sa fréquence induit plus de 500 millions de dollars de dépenses annuelles aux États Unis et au Canada [20]. 

Les règles ont pour but de déterminer si un patient nécessite une radiographie de sa cheville et / ou de son pied immédiatement après un traumatisme. 

Algorithme pour la cheville 

Une radiographie de la cheville n’est requise que s’il existe une douleur dans la région malléolaire médiale ou latérale ET l’un de ces symptômes : 

  • Sensibilité osseuse dans la zone A (bord postérieur ou pointe de la malléole latérale) OU 
  • Sensibilité osseuse dans la zone B (bord postérieur ou pointe de la malléole médiale) OU 
  • Incapacité à réaliser une mise en charge sur le membre traumatisé et faire 4 pas (incapacité à réaliser deux fois un appui unipodal alterné), indépendamment de toute boiterie. 

Algorithme pour le pied 

Une radiographie du pied n’est requise qu’en présence d’une douleur du médio-pied ET l’un de ces symptômes : 

  • Sensibilité osseuse en C (base du 5° métatarsien) OU 
  • Sensibilité en D (os naviculaire) OU 
  • Incapacité à réaliser une mise en charge sur le membre traumatisé et faire 4 pas (incapacité à réaliser deux fois un appui unipodal alterné), indépendamment de toute boiterie. 

Validité 

La validité est établie comparativement à l’imagerie médicale. L’application stricte des règles d’Ottawa conduit à une diminution de 16% pour les radiographies de la cheville et de 29% pour celles du pied. Elles sont adaptées à un usage pédiatrique chez des enfants de 2 à 16 ans [20]. 

3

Exemples de boiteries liées à la cheville 

En l’absence d’un contexte traumatique évident, des patients peuvent, à cause de la douleur, éviter au maximum la mise en charge sans que celle-ci puisse être dangereuse pour l’intégrité des articulations concernées. 

Une marche en rotation latérale 

En phase d’appui, le tibia doit glisser vers le ventral sur le dôme talaire. Lors d’une grosse limitation, le patient posera directement son pied à plat. L’absence de glissement possible du tibia sur le talus entraîne une tendance au recurvatum du genou et une flexion exagérée des hanches et du tronc. La stratégie utilisée par le patient consiste à ralentir sa marche ou à marcher à vitesse habituelle en plaçant le membre inférieur en rotation latérale afin d’éviter l’obstacle de l’avant-pied lors de l’appui.

Une esquive d’appui liée à la douleur sans cause traumatique évidente

Une talagie («épine calcanéenne»), une sciatique hyperalgique, un syndrome régional douloureux complexe (SRDC) peuvent conduire le patient à limiter ses déplacements et rechercher des appuis à l’aide des membres supérieurs. 

Signes de phlébite

La phlébite est une contre-indication absolue de la prise en charge en kinésithérapie. Mobiliser précocement un patient porteur d’une thrombose artérielle profonde, masser son mollet, lui fait courir un risque majeur d’embolie pulmonaire. 

La dorsi-flexion passive du pied douloureuse (signe de Homans), la perte du ballottement et une douleur localisée du mollet sont les premiers signes avant-coureurs d’une phlébite. Suivant le contexte, la présence d’un seul de ces trois signes doit être signalée immédiatement au médecin traitant. 

Il faut s’abstenir de mobiliser le patient avant confirmation médicale de l’innocuité des manœuvres, même si le patient est sous anti-coagulants [17]. 


Références bibliographiques concernant l’abord préliminaire de la cheville et du pied

[Alshami 2007] Alshami A et al. (2007) Biomechanical evaluation of two clinical tests for plantar heel pain: The dorsiflexion-eversion test for tarsal tunnel syndrome and the windlass test for plantar fasciitis. Foot & Ankle International, 28 4: 499-505

[2] Berthoz A. Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob. 1997

[3] Buldt AK et al. Are clinical measures of foot posture and mobility associated with foot kinematics when walking? J Foot Ankle Res. 2015 Nov 24;8:63

[4] Butler DS. The Sensitive Nervous System. Noigroup Publications (2000)

[5] Carroll M et al. Measurement of tibial nerve excursion during ankle joint dorsiflexion in a weight-bearing position with ultrasound imaging. J Foot Ankle Res. 2012 Mar 8;5(1):5

[6] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur: Tests, évaluation et niveaux de preuve. 2° édition. Elsevier. 2012

[7] Coppieters MW et al. A modified straight leg raise test to differentiate between sural nerve pathology and Achilles tendinopathy. A cross-sectional cadaver study. Man Ther. 2015 Aug;20(4):587-91

[8] Cornwall M et al. Relationship between static foot posture and foot mobility. Journal of Foot and Ankle Research 2011, 4:4

[9] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Tome 1. Elsevier – Masson. 2001

[10] Enjalbert M., Rabischong P., Micaleff J.P., Peruchon E., Pelissier J. Sensibilité plantaire et équilibre (in Pied, équilibre et posture. Frison-Roche 1996)

[11] Fabre T., Mouton A., Durandeau A. Compressions nerveuses au niveau de la cheville et du pied. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-120-A-45, 2007

[12] Foisy A, Gaertner C, Matheron E et al. Controlling Posture and Vergence Eye Movements in Quiet Stance: Effects of Thin Plantar Inserts. PLoS One. 2015; 10(12): e0143693

[13] Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88:25-30. 

[14] Hösl M et al. Does excessive flatfoot deformity affect function? A comparison between symptomatic and asymptomatic flatfeet using the Oxford Foot Model. Gait Posture. 2014 Jan;39(1):23-8

[15] Hunt A. Smith R. Mechanics and control of the flat versus normal foot during the stance phase of walking. Clinical Biomechanics. 19 (2004) 391-397

[16] Kinoshita M et al. The dorsiflexion- eversion test for diagnosis of tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:1835-1839

[17] Kiser T et al. Pulmonary Embolism in Rehabilitation Patients: Relation to Time Before Return to Physical Therapy After Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:942-5

[18] Lelièvre J. Pathologie du Pied. Physiologie – Clinique. 4° édition. Masson. 1971

[19] McPoil TG et al. Reliability and normative values for the foot mobility magnitude: a composite measure of vertical and medial-lateral mobility of the midfoot. J Foot Ankle Res. 2009 Mar 6;2:6

[20] Perry J, Stiell I. Impact of clinical decision rules on clinical care of traumatic injuries to the foot and ankle, knee, cervical spine, and head. December 2006. Injury. Volume 37, Issue 12, Pages 1157–1165

[21] Rohner-Spengler M et al.Reliability and Minimal Detectable Change for the Figure-of-Eight-20 Method of Measurement of Ankle Edema. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(4):199-205.

[22] Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal treatment. Elsevier 2005.

[23] Tatro-Adams D et al. Reliability of the Figure-of-Eight Method of Ankle Measurement. J Orthop Sports Phys Ther. 1995;22(4):161-163

[24] Thomas G et al. Heel Pain-Plantar Fasciitis. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(4):A1-A18.

[25] Tixa S. Atlas d’anatomie palpatoire du membre inférieur. Investigation manuelle de surface. Masson. 1997

[26] Zafiropoulos G et al. Flat foot and femoral anteversion in children—A prospective study. The Foot. Volume 19, Issue 1, March 2009, Pages 50-54

Répondre

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l'aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s