Les opiacés dans les douleurs chroniques : Number-needed to treat, number-needed to harm, voire number-needed to kill si affinité


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Photo de Pixabay sur Pexels.com

Minerva en remet une couche dans ses analyses d’articles toujours pertinentes et détaillées (en français).

Ils rapportent les résultats d’une méta-analyse sur le sujet, qui confirme leurs conclusions antérieures, à savoir que, chez les patients âgés souffrant de douleurs chroniques de l’appareil locomoteur, l’utilisation d’opioïdes montre peu d’effets cliniques positifs mais expose à un risque significativement accru d’effets indésirables.
En pratique
La recommandation d’Ebpracticenet sur la prise en charge de la douleur chronique note que « préalablement à l’initiation d’un traitement par opioïdes dans le cadre de la douleur chronique, il importe de fixer des objectifs réalistes pour soulager la douleur et surtout pour améliorer la capacité fonctionnelle dans la vie quotidienne. Une réévaluation régulière de la balance bénéfices-risques est nécessaire. Le traitement opioïde ne devrait être poursuivi que dans le cas d’une amélioration cliniquement significative de la douleur et de la capacité fonctionnelle ». Face à un patient âgé souffrant de douleur chronique de l’appareil locomoteur, la balance bénéfice-risque de la prescription d’un opioïde n’est probablement pas favorable. Une prescription, à éviter autant que possible, ne pourra se faire qu’avec beaucoup de prudence, après avoir discuté avec le patient des avantages potentiels limités attendus en regard des risques encourus, et en surveillant bien la survenue d’effets indésirables.

Dans le même numéro, ils évoquent aussi l’intérêt d’utiliser des AINS à la place des opiacés ou du paracétamol dans les coliques néphrétiques. C’est vrai que les coliques néphrétiques en kiné, sauf en diagnostic différentiel, … M’enfin, on peut être kiné et avoir eu des crises de coliques néphrétiques, un vrai bonheur de torture physique…

De quoi parle t’on ?


Le Fentanyl

Rédigé le Samedi 2 Décembre 2017

 

Un opioïde synthétique similaire à la morphine, mais 50 à 100 fois plus puissant. Une dose de seulement 100 microgrammes peut produire une analgésie équivalente à environ 10 mg de morphine.

Cliniquement, il est le plus souvent utilisé comme sédatif chez les patients intubés, ainsi que dans les cas sévères de douleur chez les patients atteints d’insuffisance rénale en raison de son élimination principalement hépatique.
Parfois, le fentanyl peut également être indiqué pour traiter les patients souffrant de douleur chronique qui ont développé une tolérance aux opiacés.

Mécanisme d’action :

Le fentanyl est similaire aux autres médicaments opioïdes. Ses molécules de fentanyl ciblent une sous-classe de systèmes de récepteurs opioïdes dans le corps, dont beaucoup sont localisés dans le cerveau dans des structures neuroanatomiques spécialisées particulièrement considérées pour contrôler les émotions, la douleur. Il déclenche des effets d’exaltation et de relaxation stéréotypés, ce qui est généralement associée à la dépendance au médicament, à ses propriétés addictives.

Administration :

Le fentanyl est généralement administré par voie intraveineuse, intramusculaire, transdermique, sous forme de patchs cutanés (Durogesic DTrans, Fencino, Fentalis), intranasale sous forme de pulvérisation nasale volatile (Instanyl ou PecFent, et intrathécale (il est également disponible sous la forme d’un film mince soluble dans l’espace buccal (Breakyl), qui peut se dissoudre dans la bouche, de la même manière que les comprimés sublinguaux (Abstral ou Recivit), contrairement aux autres opiacés.

Un nouveau médicament actuellement utilisé pour traiter ses effets secondaires gastro-intestinaux, sans contrecarrer ses objectifs analgésiques (Relistor), qui peut aider à soulager la constipation tout en continuant à soulager la douleur.

Effets indésirables :

Les effets secondaires du fentanyl sont similaires à ceux de l’héroïne, qui produisent euphorie, confusion, dépression respiratoire (qui, si elle est étendue et non traitée, peut entraîner l’arrêt respiratoire), la somnolence, la nausée, les troubles visuels, la dyskinésie, le délire, connu sous le nom de « délire narcotique », l’analgésie, la constipation, la rigidité musculaire, la constipation, la dépendance, la perte de conscience, l’hypotension, le coma et même la mort.

L’alcool et d’autres drogues (c’est-à-dire la cocaïne, l’héroïne) peuvent exacerber en synergie les effets secondaires du fentanyl, créant des scénarios cliniques qui peuvent être complexes à gérer. Ces substances prises ensemble génèrent des conditions indésirables qui compliquent le pronostic du patient.

Selon Butler, pour les médicaments, la chirurgie, le NNH* est entre 25, ce qui est relativement bien et 2, ce qui n’est pas bien du tout. Il est de 0 pour le médicament expliquer la douleur.

Le NNK** est, pour des opiacées de dose équivalente à 200 milligrammes de morphine, de 32. Il faut traiter 32 patients pour en tuer un. 200 milligrammes, c’est peut être beaucoup ?

En France :

Il s’appelle Durogesic ou Fentanyl ou Effentora ou Pecfent.

Effets désirables :

StatsPearls ne donne pas le NNT du Fentanyl, mais Butler évoque, dans Explain Pain Supercharged, notamment à partir d’une étude parue en 2015 [1] que Neurotin ou Lyrica ont un NNT de 6.3, signifiant que plus d’un patient sur 6 peut obtenir une amélioration de 50% et plus de ses douleurs comparativement à un traitement placebo, les 5 autres ayant le même bénéfice thérapeutique que ce traitement placebo (expliquer la douleur est à 4 IC95%[2-6] versus une prise en charge médicale usuelle).

*Nombre nécessaire de patients à traiter pour observer un évènement indésirable sur 1 patient.

**Nombre nécessaire de patients à traiter pour tuer 1 patient.


Références bibliographiques :

logo-minerva-ebm-fr-new

Analyse brève. Efficacité et sécurité des opioïdes oraux ou transdermiques dans le traitement des douleurs de l’appareil locomoteur chez les patients âgés. Minerva. à propos de l’article :

Megale R, Deveza L, Blyth F, et al. Efficacy and safety of oral and transdermal opioid analgesics for musculoskeletal pain in older adults: a systematic review of randomized, placebo-controlled trials. J Pain 2018;19:475.e1-475.e24. DOI: 10.1016/j.jpain.2017.12.001

[1] Kaplovitch E, Gomes T, Camacho X, Dhalla IA, Mamdani MM, Juurlink DN (2015) Sex Differences in Dose Escalation and Overdose Death during Chronic Opioid Therapy: A Population-Based Cohort Study. PLoS ONE 10(8): e0134550. doi:10.1371/journal.pone.0134550

Accès à l’article

Wikipedia

StatsPearls

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