Validité du modèle posturo-structuro-biomécanique I : le pavé dans la mare

Une note parue originellement sur ActuKiné le 4 Mai 2011, qui permet de mettre en perspective nos avancées professionnelles…ou pas.

eyal_lederman_1007045204Il s’agissait de prendre connaissance de l’article d’Eyal Lederman, ostéopathe PhD qui à l’époque mettait le feu au poudre en déconstruisant les concepts classiques de la thérapie manuelle.

L’article est composé sur le mode questions / réponses. Ces dernières sont systématiquement référencées dans l’article.

Est-ce que l’attitude, la posture, la structure, la biomécanique d’un sujet peuvent être responsables d’une lombalgie future ?

Le suivi individuel sur plusieurs années montre que globalement, il n’y a pas d’association entre la survenue future de la lombalgie et les altérations de ces facteurs.

Est-ce que les altérations des courbures vertébrales, les asymétries et les amplitudes articulaires sont responsables de la lombalgie ?

Les associations sont faibles. Même une augmentation de la lordose lombale chez la femme enceinte n’est pas fortement associée à sa fréquente lombalgie (les facteurs les plus fortement associés sont l’IMC, les faibles conditions sociales, des positions placentaires particulières, un passé d’aménorrhées ou d’hyperlaxité (?), un poids foetal important).

Chez l’adulte, l’hyperlordose comme la présence d’une scoliose ne sont pas des facteurs à prendre en compte. Des angulations lombales ou des amplitudes particulières non plus.

Des perturbations pathomécaniques segmentaires à l’origine de la lombalgie ?

Une association avait été suggérée entre les dégénérescences discales et la lombalgie. Plusieurs études récentes ont échoué dans la définition d’une relation claire entre ces deux facteurs. De plus, les examens radiologiques ou l’IRM ne permettent pas de se prononcer sur l’avenir lombalgique du patient. Plusieurs études comparent la survenue de la lombalgie chez des jumeaux, pour lesquels les facteurs physiques n’entrent en compte que faiblement.

Les anomalies congénitales (spina bifida occulta, anomalies transitionnelles, spondylose, spondylolisthésis) ne sont pas non plus associées à la lombalgie.

Les notions de zone neutre et d’instabilité vertébrale évoquées par Panjabi n’ont pas été au delà du modèle mathématique ou de l’étude cadavérique.

Les études IRM sur les lombo-sciatalgiques ne montrent pas de relation entre les souffrances et incapacités des patients et le volume herniaire et l’importance de la compression ; il y a cependant une forte association entre le caractère distal de la radiculopathie et l’importance de la compression comme de la protrusion.

La responsabilité des structures non vertébrales ?

  • Les asymétries, l’importance des obliquités pelviennes ne sont pas associées à la lombalgie.
  • La différence de longueur des membres inférieurs est en débat depuis plus de 30 ans. 90% de la population présente une différence de longueur des membres inférieurs en moyenne de 5,2 mm. Une différence de longueur anatomique des membres inférieurs n’est pas cliniquement significative tant qu’elle n’atteint pas 20 mm et encore, les études apparaissent contradictoires ; les séquelles de fractures ne sont pas un facteur de lombalgie.
  • L’efficacité de l’emploi thérapeutique d’une talonnette est difficile à prouver (pas de groupe contrôle dans les études, difficulté à réaliser une talonnette placebo).
  • Les hypoextensibilités du psoas comme des ischio-jambiers ne sont pas non plus des facteurs prédictifs de récidive.
  • Il y a un fort niveau de preuve que les orthèses plantaires n’ont pas d’effet préventif sur cette récidive.
  • De façon surprenante, l’obésité ou la prise de poids sont faiblement associées à la lombalgie. Des charges cumulatives ou répétitives liées à l’obésité ne sont pas invalidantes pour les disques.

Des facteurs neuro-musculaires, alors ?

Bien que des études anciennes se prononcent en faveur d’une action préventive de l’endurance musculaire, ce concept est récemment remis en cause. Les perturbations dans le recrutement des spinaux, du transverse sont retrouvées chez les lombalgiques, mais probablement comme conséquence et non cause.

Une mauvaise posture ?

La station debout prolongée, inclinée, en translation, la station assise prolongée ne sont pas en cause. Le port de charges lourdes l’est ; son impact est faible.

Peut-on prédire la lombalgie par un examen morpho-statique ?

Inégalité de longueur des membres, scoliose, flexion, extension ou inclinaison latérale lombales, tension des ischio-jambiers, force des muscles innervés par les racines L4-L5-S1 ne sont pas des facteurs permettant de se prononcer sur la lombalgie future.

L’homme est le drugstore de Dieu…

Lederman reprend, sans références bibliographiques, ce concept ostéopathique qui veut que le rachis soit capable d’adaptation aux traumatismes et contraintes de la vie quotidienne jusqu’à ce qu’il puisse être débordé, incapable de compenser, de faire face. Ceci pour évoquer le fait qu’il est peu possible d’évaluer de façon fiable et valide ces déséquilibres. Il s’interroge aussi sur la faculté de la thérapie manuelle comme de la thérapie par exercice de remédier à ces déséquilibres (pas de références), notamment sur le moyen et long terme.

Les conséquences pour la pratique

Il n’est pas justifié d’utiliser les techniques manuelles pour ré-ajuster, corriger ou rééquilibrer des défauts de mobilité de morphologie, de posture. L’idée d’un traitement curatif n’est pas de mise, puisque ces défauts se retrouvent chez des sujets asymptomatiques.

L’approche alternative

Libellée «Process Approach Model», elle a pour objectifs d’identifier les processus qui sous-tendent l’état du patient et de fournir la stimulation, les signaux, la prise en charge, les soins qui seront susceptibles d’accompagner, d’aider, de faciliter le changement.

Depuis, Lederman en a fait un article en 2015, que vous pouvez consulter par ce lien


Références bibliographiques 

Lederman E 2011 The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Apr; 15(2):131-8.

 

Ajout du 6 Mai 2011, grâce à Sébastien Buchaillot : la traduction française de l’article..

 

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