Guide clinique du JOSPT sur le syndrome fémoro-patellaire I / Savoirs 


Sans titre

Généralités 

Touchant plus fréquemment les adolescents et jeunes adultes, un poil plus les femmes que les hommes, le syndrome fémoro-patellaire peut survenir brusquement ou insidieusement, avec une douleur :

  • Majorée lors de mise en charge du genou pendant les accroupissements, escaliers, saut, course, notamment avec des dénivellés
  • Lors de la station assise prolongée, genou en flexion. 

Depuis 1928 on a évoqué des causes patho-anatomiques, mais on n’a pas grand chose de sérieux là dessus.

Facteurs favorisants

Anthropométriques 

En gros, il n’y en a pas. Pas de lien avec la taille, le poids, l’IMC, un angle Q trop important. Une pronation excessive du pied a pu être retrouvée, mais globalement rien n’indique que ce soit pertinent.

Les femmes actives sont plus touchées que les hommes actifs. 

Quadriceps 

La faiblesse du quadriceps, mesurable en isométrie au dynamomètre, est retrouvée. Elle peut être prédictive du développement d’un syndrome fémoro-patellaire. Une amyotrophie du quadriceps est observable au scanner ou à l’IRM, mais pas au mètre ruban ou à l’oeil du maquignon. Il pourrait y avoir une sidération retrouvable en EMG de surface chez certains d’entre eux, ce qui traduirait une hypersensibilité d’origine centrale.

Éventail fessier 

Les abducteurs, extenseurs et rotateurs latéraux de hanche sont fréquemment plus faibles. Il y a une forte possibilité que cette faiblesse soit une conséquence et non une cause du syndrome fémoro-patellaire.

Biomécaniques 

Les sujets souffrant d’un syndrome fémoro-patellaire marchent, courrent, utilisent les escaliers avec un moins grande flexion de genou, vraisemblablement en compensation des douleurs.

Certains d’entre eux réalisent une hypervalgisation du genou lors de la réception des sauts. Les athlètes présentant cette particularité sont plus à même de développer un syndrome fémoro-patellaire. 

Hypersensibilité d’origine centrale 

Les seuils de douleur à la pression locaux ou à distance sont plus bas comparativement à des sujets contrôles, mais ils ne sont pas plus sensibles au froid ou au chaud. Les formes sévères de syndrome fémoro-patellaire sont plus dépressifs, kinésiophobiques que les formes plus frustes, mais l’affection n’est pas franchement attribuée à un dysfonctionnement central.

Récurrence, évolution

Il y a un fort taux de chronicité. Une étude montre que 4 ans après le diagnostic, 96% ont encore des douleurs, moins de la moitié présentant une diminution des douleurs. Sur 6 ans, un quart sont «guéris», 40% sont moins douloureux, 35% ont toujours autant voire plus mal.

Pour la majorité des patients, éviter les activités douloureuses n’est pas efficace pour améliorer les douleurs et fonctions sur les court, moyen comme long-terme. Un traitement par kinésithérapie, semelles orthopédiques ou une combinaison des deux montre une amélioration dans au moins 85% des cas à 6 semaines et au moins 80% des cas à un an (ce qui, sauf faute de frappe du JOSPT, indique une potentielle récidive…).

Diagnostic 

Ca ne sert à rien de cumuler les tests ; ils ne sont pas plus pertinents que quelques tests pris isolément. Les deux plus précis sont : 

  • La reproduction de la douleur rétro-patellaire lors du squat
  • Une hypomobilité au Patellar Tilt test

Il faudra exclure les pathologies tibio-fémorales, mais, d’une manière générale, quand un patient se plaint d’une douleur antérieure au genou à l’accroupissement, en montant les escaliers, en restant assis les genoux fléchis, vous ne risquez pas trop de vous tromper : ce n’est pas la rougeole. 

Classifications 

Le syndrome fémoro-patellaire revêt des tableaux hétérogènes : les patients n’ont pas tous les mêmes problèmes et ce qui marche bien sur l’un ne marche pas sur l’autre. 

Les américains aiment bien classer les patients. Ils ont trouvés 6 sous-catégories basées sur l’avis d’experts et des tests cliniques. Mais ces tests ne sont pas mutuellement exclusifs, donc ils ont été réduits en 3 types de syndromes fémoro-patellaires :

  • Celui sur les patients faibles et raides
  • Celui sur des patients faibles et avec le pied en pronation
  • Celui sur les forts mais qui ont bobo au genou quand même (ce qui exclut Chuck Norris).

Idées plutôt validées

  • Abuser de l’activité physique, charger le genou avec les entrainements et compétitions laisse quand même penser que la capacité des tissus à se ré-générer est dépassée.
  • Les femmes sportives présentant un syndrome fémoro-patellaire montrent des faiblesses à la hanche, incapable de maintenir le membre inférieur lors de la réception à la course. Mais on suppose aujourd’hui qu’il s’agisse d’une conséquence et non d’une cause.
  • Les patients qui ne «savent pas courir» sont une sous-catégorie au contrôle moteur perturbé. Une déviation médiale du genou trop importante lors de l’impact pourrait en être le témoignage, pas nécessairement liée à une faiblesse musculaire.
  • Une rotation latérale limitée pourrait placer la cuisse plus en rotation médiale et encourager une augmentation dynamique de l’angle Q , donc augmenter la résultante horizontale et les contraintes latérales de la patella sur la joue latérale de la trochlée fémorale.

Les hypo-extensibilités des ischio-jambiers, quadriceps, triceps, aileron latéral, tractus ilio-tibial sont encore citées… 

Diagnostic différentiel

Les auteurs recommandent le Optimal Screening for Prediction of Refferal and Outcome-review of systems pour savoir si le patient pris en première intention et souffrant du dos, de l’épaule, du genou, doit être ré-adressé à un autre praticien ? Connait pas. 

Pour savoir si le genou est fracturé, l’Ottawa Knee rule ou le Pittsburg knee decision rules (?) sont recommandés. 

4ffa89d21e5e4bf1d9ea49e5bee52a95Un autre OSPRO est proposé, le OSPRO-yellow flag assessment tool (OSPRO-YF), pour mettre en évidence des contre-indications relatives et des facteurs «psy». 

 


Références bibliographiques 

Willy R. Hoglund L, Barton C et al. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2019 Volume:49 Issue:9 Pages:CPG1–CPG95 DOI: 10.2519/jospt.2019.0302

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