Se pencher en avant ou pas ?


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C’était le sujet de prédilection sur FB il y a quelques temps : est-ce que c’est mieux ou pas de se pencher en avant quand on lève une charge ? Est-ce que cela accroît les risques de lombalgie ? La majeure partie des kinésithérapeutes reste attachée à l’orthodoxie (la doxa du rester bien droit ?), mais est-ce un de nos nombreux mythes ou pas ?

Vous l’avez rêvée, une revue systématique sur le sujet avec méta-analyse vient de paraître dans le JOSPT. 

Objectif

Déterminer si la flexion lombaire lors du levé de charges est un facteur de risque d’apparition et/ou de persistance de la lombalgie. Savoir si elle permet de différentier les lombalgiques des sujets non-lombalgiques.

Résultats

En analysant les bases de données jusqu’en août 2018, les auteurs ont sélectionné :

4 études (une étude longitudinale et trois études transversales) qui ont mesuré la flexion lombaire isolée et n’ont révélé aucune différence dans la flexion maximale de la colonne lombaire lors de la levée de charges. 

7 études transversales qui ont mesuré la flexion lombaire avec des angles thoraco-pelviens et ont révélé que les personnes atteintes de lombalgie soulevaient avec une flexion lombaire de 6.0°IC95%[ -11.2 à -0.89] (p <0,01) inférieure à celle des personnes sans lombalgie.

La plupart des études (9 sur 11) n’ont signalé aucune différence entre les groupes en ce qui concerne la flexion lombaire pendant la levée. 

Les études incluses étaient de faible qualité.

Conclusion : plus tu pédales moins vite, moins tu avances davantage

Il y avait peu de preuves de qualité avançant qu’une plus grande flexion lombaire lors de la levée ne constituait pas un facteur de risque d’apparition et/ou de persistance de la lombalgie, ni un facteur de différenciation des personnes souffrant ou non de lombalgie. 

Commentaire 

On va garder comme idées que :

  • Les lombalgiques se penchent moins que les autres
  • Que cette moins grande flexion ne s’observe pas lorsqu’on n’observe que le rachis lombaire,
  • Qu’elle est permise par une limitation thoracique et/ou pelvienne.

Mais à part çà ?


Références bibliographiques 

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Lombalgie (9) : La mobilité globale en théorie

Généralités

La flexion, une délordose 

La flexion n’est qu’une délordose : en flexion maximale, le rachis lombal est droit ou au mieux légèrement incurvé vers l’avant. Les plateaux vertébraux deviennent parallèles, avec diminution de la compression postérieure. 

Mécanisme 

Une dizaine de degrés de rotation dans le plan sagittal se combinent à 1 à 3 mm de translation par étage [11]. 

À partir de la position neutre, il y a dégagement des processus articulaires postérieurs (PAP) supérieurs par la rotation puis translation jusqu’à un nouveau contact des PAP en fin de mouvement. 70% des résistances à la flexion sont assurées par les structures ligamentaires postérieures, 30% par le disque inter-vertébral (DIV) [11]. 

Conséquence pratique 

Le maintien d’une posture fléchie entraine une diminution de la résistance du rachis et le fluage qui en résulte l’affaiblissent et le mettent en danger lors de postures voûtées au travail. La répétition cyclique du geste produit des lésions comparables à la compression pure du disque [77].

Pression intra-discale lors d’activités quotidiennes 

Une mesure sur 24 heures en L4-L5 sur un sujet sain volontaire [133] montre des valeurs similaires aux études historiques de Nachemson et Lelong [71], bien que les pressions en station assise y apparaissent moins importantes.

Pression intra-discale en L4-L5 selon la position ou l’activité [133]

Position ou activité Pression (MPa)
Décubitus  0,1
Debout 0,5
Toux 0,38
Rire 0,15
Marche pieds nus ou chaussés 0,53 à 0,65
Course  0,35 à 0,85
Assise sans dossier 0,46
Assise redressée 0,55
Assise  en flexion maximale 0,83
Lever 20 kgs le dos droit et les genoux fléchis 1,7
Lever 20 kgs le dos fléchi et sans l’aide des membres inférieurs 2,3
Tenir 20 kg proche du corps 1,1
Tenir 20 kg à 60 cm du thorax 1,8

L’extension

Elle se fait à l’aide d’une rotation et d’une translation postérieures, le multifide étant le mieux placé pour réaliser la rotation, les plans profonds des spinaux superficiels avec attaches lombaires pour réaliser la translation. Il y a écrasement du ligament inter-épineux entre les épineuses puis contact des processus épineux, ou enclavement des PAP sur la lame sous-jacente lorsque les processus épineux sont plus espacés. 

Conséquence pratique 

Le travail musculaire différentiel et adapté selon les spinaux reste encore à définir, mais il semble aussi indispensable que celui du quadriceps pour le genou.

La rotation axiale 

Elle se fait à l’aide d’une torsion des DIV et d’un enclavement des PAP. Les fibres de l’anneau fibreux (AF) étant alternativement d’obliquité inverse, il y a tension de la moitié des fibres de l’AF pour une rotation. 

La rotation en flexion 

Ce mouvement, associé à la lombalgie, majore la rotation axiale en station assise ; elle pourrait ne pas l’être sous l’action lordosante protectrice des spinaux en charge. 

Conséquences pratiques 

La rotation en thérapie manuelle 

Sur un sujet en latérocubitus, la rotation axiale se traduit par une mise en compression des PAP infralatéraux, écrasement de leur cartilage et séparation des PAP supralatéraux. Expérimentalement, au-delà de 3° de rotation, l’axe de rotation passe du disque aux PAP et un cisaillement du DIV peut être mis en évidence. De très grandes forces doivent être appliquées pour obtenir une déformation irréversible [77].

Le couplage entre rotation et inclinaison latérale 

La thérapie manuelle lombaire utilise des mouvements combinés en inclinaison latérale et rotation. Ils doivent être controlatéraux pour produire un bruit articulaire.

Lors d’une inclinaison latérale, la rotation est plutôt considérée [58, 30, 130] comme :

  • Controlatérale à l’inclinaison latérale lorsque le rachis lombaire est en lordose
  • Homolatérale à l’inclinaison latérale lorsque le rachis lombaire est en cyphose  notamment pour la partie lombaire moyenne. 

Amplitudes des mouvements rachidiens 

Leurs mesures précises sont difficiles : l’étude cadavérique supprime l’activité musculaire, la goniométrie est peu précise et non segmentaire, la radiographie est précise, segmentaire, mais limitée à un plan ou deux. Utiliser des capteurs cutanés majore fortement les amplitudes, par les déformations de la peau et le bras de levier entre le point osseux et sa projection cutanée.

Amplitudes de chaque segment lombaire selon White et Panjabi cités par McGill [77]

Mouvement  Amplitude L1-S1
Flexion  52°
Extension  16°
Inclinaison latérale  29°
Rotation  13°

Lors de la marche, de la course 

L’analyse quantifiée du mouvement à l’aide de caméras infra-rouges, après fixation de capteurs par embrochage per-cutané et reconstruction de la forme réelle de la vertèbre au scanner sur des sujets sains volontaires, a permis d’approcher les mouvements du rachis lombaire in vivo, dans la marche [108, 79] et la course [80].

Lors de la marche, le tronc est un fléau oscillant posé sur un appareil locomoteur. Ses excursions trop amples augmentent le coût énergétique de chaque pas.

Le rachis lombaire agit pour limiter les oscillations postéro-antérieures du rachis sus-jacent. Il limite aussi dans le plan frontal les mouvements relatifs entre tronc et bassin, par une inclinaison latérale homolatérale à l’appui, controlatérale lors de la levée des orteils, avec un retour en position neutre lors de la phase oscillante. 

Il agit en synergie avec la colonne vertébrale thoracique, qui limite majoritairement les mouvements de rotation axiale.

Amplitudes lombaires par plan, entre L1 et le bassin, lors de la marche et de la course [80]

Moyennes totales (écart-type) en degrés Marche Course
Plan sagittal 3.0 (1.3) 4.7 (1.9)
Plan frontal 10.4 (3.5) 17.7 (6.6)
Plan transverse 4.5 (2.9) 5.6 (2.1)

Lors de la course, la mobilité est plus importante sauf en rotation [80]. Ces augmentations d’amplitude dans les étages inférieurs pourraient éviter une répercussion trop intense des mouvements du bassin au thorax et à la tête.

Se pencher pour soulever une charge

Compensateur dorsal 2 2
Le compensateur dorsal, outil du vigneron, dont les spinaux sont aidés par des sandows externes

Il s’agit d’un mouvement dynamique, que l’on peut ramener à un équilibre instantané entre les moments des forces en présence.

La plus grande partie du mouvement est produite par un travail dynamique concentrique des extenseurs de hanche, qui sont assez forts pour contre-balancer le moment des forces antérieures mais qui ne s’insèrent pas sur le rachis lombaire. Les spinaux assurent la continuité mais ils sont insuffisants pour la tâche demandée, même si leur travail en course externe et l’effet tenseur que leur contraction exerce sur les aponévroses qui les contiennent majorent fortement leur puissance.

Les facteurs critiques sont la charge et sa distance d’avec le corps. Ainsi, pour soulever 30 kgs en position voûtée à 30 cm de son centre de gravité, un homme de 70 kgs ne peut pas se contenter de la force de ses spinaux [11]. Réduire de moitié la distance avec la charge pourrait approcher des capacités théoriques des spinaux, mais ils doivent être suppléés par d’autres structures. 

Nous ne sommes pas des grues 

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On assimile l’individu se penchant en avant avec ou sans charge à une grue, mais il existe un déport postérieur du bassin lors de toute flexion antérieure [129]. Il  rend impossible la flexion antérieure complète d’un sujet debout adossé à un mur. 

La notion de « point critique » lors de la flexion 

Il y a arrêt de la contraction des spinaux à un certain degré de flexion, la position étant maintenue par la mise en tension des ligaments postérieurs et la butée des PAP. La transition entre les maintiens actif et passif est un point critique qui survient lorsque 90% de la flexion lombaire a été réalisée. Il se produit plus tardivement lors du port de charges en flexion.

Le soulèvement plausible d’une charge 

Test P.I.L.E

Selon Farfan & Gracovetsky, auteurs cités par Bogduk :

1°- Les spinaux sont physiquement incapables de faire face à eux seuls aux lourdes charges que soulève l’individu.

2°- Le rachis en flexion met en tension le système ligamentaire postérieur (capsules des PAP, ligaments sur et inter-épineux, couche postérieure du fascia thoraco-lombal), capables de résister à ces charges.

3°- Les muscles des hanches sont capables de soulever les charges imposées, le rachis, via le bassin, générant une tension passive ascendante ligamentaire, en partant de L5

4°- La contraction des spinaux, indésirable au début du soulèvement (elle perturbe la tension ascendante ligamentaire), surviendrait lorsque le moment du tronc serait compatible avec leur force, ou lorsque le système ligamentaire est défaillant. 

Conséquence pratique 

Il existe une activité permanente des para-vertébraux lors du ramassage d’un objet au sol en fléchissant les genoux. Il existe par contre un silence électromyographique (EµG) au moment de la prise de l’objet lorsque la flexion antérieure se fait les genoux tendus, chez le sujet sain [21]. Chez le lombalgique, l’EµG de surface montre une persistance de cette contraction des spinaux, ce qui en fait une objectivation de la lombalgie [100]. Un système ligamentaire défaillant chez le lombalgique pourrait être compensé par cette activité musculaire.

Stratégies bottom-up et top-down 

Il y a une différence de recrutement musculaire lors du mouvement de retour en position debout érigée à partir d’une flexion antérieure rachidienne entre lombalgiques et non-lombalgiques. 

Le sujet sain a globalement une stratégie de recrutement du bas vers le haut (bottom-up), les extenseurs de hanche s’activant pendant les premiers 75% du temps de redressement, les extenseurs rachidiens terminant le mouvement, alors que le lombalgique a une stratégie de recrutement du haut vers le bas (top-down), avec une première activation des spinaux lors de ce mouvement, comme s’il était primordial de protéger le rachis lombaire avant tout autre mouvement [93].

 


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