Encourager le placebo, éviter le nocebo


Sans titre

De quelles façons les facteurs contextuels influencent vos résultats thérapeutiques ?

Les aspects caractéristiques du patient, du praticien, la relation «soignant-soigné», le cadre global de l’intervention thérapeutique influencent l’impact d’une prise en charge. 

Favoriser le placebo, éviter de nuire sont des facteurs permettant de booster une séance de thérapie manuelle. 

Cette mise au point pourrait être considérée comme «enfonçant des portes ouvertes» puisque la plupart de ses affirmations semblent «frappées au coin du bon sens». 

Je n’ai pas cité de référence bibliographique mais les auteurs s’en chargent, chaque phrase étant justifiée par une ou plusieurs références ce qui en fait un article à posséder dans sa bibliothèque PDF  et à consulter régulièrement si le domaine vous titille, ne serait-ce que pour ses trois pages de bibliographies, avec des articles souvent en accès libre. 


Oldies but goldies, quelques études passent les années sans que leurs conclusions soient trop remises en cause… Ou pas. Je profite des vacances pour ce retour vers le (peut être) futur. Note rédigée originellement dans ActuKiné le Mercredi 26 Octobre 2016


Quelle neurobiologie sous-tend les effets placebo et nocebo ? 

Le placebo (du latin «je plairai») est crée par un contexte psycho-social susceptible d’influencer positivement les centres supérieurs du patient. 

A l’inverse, le nocebo («je nuirai») est le résultat d’un rituel thérapeutique susceptible d’influencer négativement ces centres supérieurs. 

Sur la douleur : 

Placebo comme nocebo provoquent des systèmes modulateurs descendants différents, à l’aide de plusieurs neuro-transmetteurs. Les opioïdes endogènes, la dopamine, les cannabinoïdes, l’ocytocine, la vasopressine sont les compagnons du placebo. La cholecystokinine, la dopamine, la désactivation des récepteurs aux opiacés, l’activation des cyclooxygenase-prostaglandins (?) accompagnent l’effet nocebo. 

L’analgésie du placebo comme l’hyperalgie provoquée par le nocebo impliquent largement, avec des activations inverses, de nombreuses aires cérébrales. De plus, placebo comme nocebo peuvent moduler l’initiation douloureuse au niveau médullaire. 

La performance motrice : 

P & N influencent l’activité du système moteur et donc la performance. Le placebo par exemple, initie et augmente la sécrétion de dopamine chez les patients parkinsoniens, favorise l’excitabilité du système cérébro-spinal. Le nocebo diminue la force de sujets sains et leur performance motrice. 

Quels facteurs contextuels peuvent moduler les résultats thérapeutiques ? 

Le rituel thérapeutique peut influencer l’activité corticale du patient et les suites (satisfaction, effet perçu). 

Réputation du professionnel, image perçue : 

La perception d’une expertise, du professionnalisme, qualification ou réputation du praticien peuvent contribuer à modifier les suites de la prise en charge. 

La façon de s’habiller est l’un des facteurs caractérisant aux yeux du patient le professionnel. Porter une blouse est l’un des facteurs appréciés par les patients lombalgiques ; a contrario, le port d’un jean, notamment chez des patients plus âgés et un facteur défavorable. 

Comportements et croyances : 

L’enthousiame du praticien pour une méthode est communicatif et son optimisme ou pessimisme jouent. L’effet Pygmalion – Rosenthal, l’effet Golem jouent leur rôle de prophéties auto-réalisatrices positives ou négative. Les attitudes & croyances du praticien déteignent sur celles du patient. 

Les patients apprécient les physiothérapeutes les encourageant à poser des questions et leur capacité à y répondre. Procurer un retour positif au dires du patient, donner des explications claires concernant le pronostic, le traitement, interagissent positivement sur le résultat. 

A l’inverse, un praticien agacé, qui passe trop de temps à lire des comptes-rendu, utilise un vocabulaire trop technique, n’est pas à l’écoute, est pressé, joue en défaveur du résultat. 

Attentes, préférences et expériences passées du patient : 

Les attentes peuvent moduler l’expérience douloureuse du patient, notamment dans une lombalgie, cervicalgie. Il s’agit d’un facteur pronostic souvent sous-estimé par le praticien. Les expériences passées influencent la réponse du jour pour une «même» souffrance suivant qu’elles furent positives ou non. Ne pas en tenir compte risque de diminuer les chances de résolution du symptôme. 

Les patients aigus sont plus attachés à la notion d’expertise et expérience du praticien, les chroniques sont plus enclins à considérer positivement l’organisation des soins. La perception de la qualité des soins diffère entre hommes & femmes et en fonction de leur âge. Le thérapeute et son traitement sont les facteurs préférés des hommes, l’organisation des soins et la communication ceux des femmes. 

La relation patient – praticien : 

Évidemment utile quand elle est positive, elle est modulée par des communications verbales et non-verbales. 

La communication verbale : 

Passer approximativement deux fois plus de temps à parler avec le patient qu’a réaliser un traitement manuel, avoir une écoute attentive, une réponse encourageante et appuyant le patient, avec sympathie et humour, adaptée au vocabulaire du patient, répétant les phrases énoncées par le patient en les complétant, les précisant, offre de meilleurs résultats thérapeutiques que des questions fermées, des communications négatives, anxiogènes, l’utilisation de banalités ou poncifs (use of social niceties ?). 

Les patients ont besoin de raconter leur vécu, sont insatisfaits lorsqu’ils sont interrompus par un praticien trop sûr de lui ou arrogant. 

L’utilisation de messages associés avec l’antalgie (“this treatment is a powerful pain killer”) produit un effet analgésique important. 

Joindre le geste à la parole avec des incantations positives majore les attentes positives et la satisfaction du patient, même si c’est sans impact sur la douleur ou les déficits. A l’inverse, une information négative (lever votre jambe peut conduire à une augmentation légère de la douleur) induit une augmentation de la douleur lors du test. 

La communication non-verbale : 

Expression faciale, regard sont des éléments importants facilitant l’analgésie et encourageant le placebo. 

Le sourire, les mimiques encourageantes et les attentions contribuent à potentialiser les résultats.  À la vue de ces comportements, un patient peut adapter les siens et modifier ses sécrétions d’ocytocine. La capacité du thérapeute à interpréter la communication non-verbale du patient est aussi un plus. 

A l’inverse, des attitudes corporelles penché à 45 ou 90° en direction du patient (?), des regards obséquieux, des postures asymétriques des membres (?), les jambes croisées, une inclinaison du tronc en arrière, tête relâchée renforce le nocebo. 

Un diagnostic clair, un abord thérapeutique ouvert, apprendre de l’observation : 

Formuler un diagnostic clair, ayant du sens pour le patient, reliant les troubles à ses déficits est en soi une forme de traitement. 

Donner des explications sur les troubles musculo-squelettiques est apprécié du patient et peut renforcer le placebo dès la première visite. L’utilisation de thérapies avec représentation corporelle en feedback améliore les effets du traitement d’une lombalgie ; voir son dos lorsqu’on fait des exercices diminue la douleur et les déficits. Même l’observation de mouvements réalisés par d’autres améliore la récupération de patients après pose de PTG. 

Une approche centrée sur le patient : 

Un traitement personnalisé, délivré par le même physiothérapeute, ponctuel, prenant en compte les opinions du patient, dans une pièce propre, pour une séance de durée convenable, à la bonne fréquence, c’est mieux qu’une approche biomédicale ou centrée sur le praticien, chère, après une longue attente, avec une séance vite expédiée, … 

Le toucher thérapeutique : 

Une pression modérée et non légère (?) contribue à diminuer la douleur, la dépression, l’anxiété. Elle modifie l’activité vagale, la fréquence cardiaque, augmente la sécrétion de dopamine et sérotonine, influence l’excitabilité cortico-spinale, inhibe la nociception. 

L’environnement : 

La lumière naturelle, de faibles niveaux de bruits, une musique douce et relaxante, une température et des parfums agréables, des compositions naturelles, de la végétation, des fleurs ont un effet apaisant. L’emploi de couleurs particulières est par contre dépendant des cultures. 

Implications pour les praticiens : 

Cliniquement, P & N sont toujours présents lors d’une intervention thérapeutique. Chaque intervention est composée de deux facteurs ; un composant actif, biologique, physique et un composant contextuel, psycho-social. Ce dernier interagit avec le premier en en modulant la portée, dans un sens favorable ou défavorable. Il est donc utile de renforcer la relation thérapeutique, les rituels de santé. 

A côté de P & N, d’autres facteurs comme l’évolution naturelle de la pathologie, la régression à la moyenne, biaisent cliniciens comme patients. 

Conclusion : 

Le placebo est un phénomène réel et puissant. Des preuves suggèrent fortement son rôle  bénéfique. Il ne doit cependant pas se substituer à d’autres traitements ayant démontré un effet intrinsèque. Il est cependant éthique de l’utiliser comme une stratégie potentialisant les résultats de la meilleure des thérapies disponibles et d’éviter le nocebo. 


Référence bibliographique : 

Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Manual Therapy 24 (2016) p 65-74 

Résumé disponible en ligne

Répondre

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l'aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s