Un débord discal vu à l’IRM ? Pas fiable


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Fils du radiologue aidant son papa à mesurer un débord discal

Pour que les procédures de diagnostic soient cliniquement utiles, elles doivent être fiables et valides. Rien n’indique que l’IRM du rachis lombaire soit un examen valide dans les lombalgies non-spécifiques, mais il est considéré comme un gold-standard parce que faisant appel à une technologie de pointe. Est-il fiable ? Parce qu’in fine, pour juger d’un bombement discal comme d’une différence de longueur des membres inférieurs, c’est l’oeil du maquignon qui décide…

Quand un radiologue reçoit comme demande «la dame a une sciatique à droite, vérifie s’il n’y a pas de protrusion à droite», on a beau être habitué à examiner des clichés, on reste un humain influençable.

Cette étude était de déterminer la fiabilité inter-évaluateurs de trois évaluateurs indépendants évaluant des pathologies dégénératives observées avec l’IRM du rachis lombaire.

Méthodes 

Cinquante-neuf personnes, 35 patients souffrant de lombalgie ou de lombo-sciatalgie et 24 personnes similaires mais indemnes de ces troubles, ont passé une IRM de la colonne lombaire. 

Trois évaluateurs (un radiologue et deux chiropraticiens) ont évalué les IRM à la recherche de la présence et de la gravité de huit pathologies vertébrales dégénératives en utilisant un format normalisé : spondylolisthésis, scoliose, fissure annulaire, dégénérescence discale, contour du disque, compression de la racine nerveuse, sténose vertébrale et dégénérescence articulaire facettaire. 

Les résultats ont été identifiés et classés par étage vertébral selon le type et la gravité. 

Chaque évaluateur a évalué une fois tous les clichés. Les résultats de l’IRM atteignant une fiabilité substantielle ont été jugés acceptables.

Résultats

La fiabilité inter-évaluateurs pour tous les évaluateurs combinés, variait de 0,64 à 0,99 (fiabilité modérée à presque parfaite). 

Les disparités sont fonction des figures observées : la fiabilité presque parfaite se retrouve pour le spondylolisthésis, la sténose vertébrale, la scoliose et la fissure annulaire, substantielle pour le une compression de la racine nerveuse et une dégénérescence discale, et modérée pour la dégénérescence articulaire facettaire et le contour du disque.

Conclusion des auteurs

La fiabilité inter-évaluateurs pour 3 évaluateurs, évaluant 177 niveaux de disque, s’est avérée globalement acceptable pour 6 des 8 résultats d’IRM sur des images dégénératives du rachis lombaire. L’estimation d’une dégénérescence articulaire facettaire comme du contour du disque ont une fiabilité modérée et sont jugées cliniquement inacceptables.

Conséquences pratiques 

Il ne faut pas se baser sur les formes du disque, retrouvées fréquemment dans les compte-rendus IRM comme venant appuyer une cause anatomique (dont on ne peut affirmer qu’elle est responsable du problème douloureux).

Il est licite d’en informer le patient.

La palpation suffit pour déterminer un spondylolisthésis, l’observation suffit pour déterminer une scoliose. L’IRM est utile pour déterminer un canal lombaire étroit, une lombalgie spécifique. L’examen peut mettre en évidence une fissure annulaire, mais pour en faire quoi ?.


Références bibliographiques 

danemarkDoktor K, Jensen TS, Christensen HW, Fredberg U, Kindt M, Boyle E, Hartvigsen J. Degenerative findings in lumbar spine MRI: an inter-rater reliability study involving three raters. Chiropr Man Therap. 2020 Feb 11;28(1):8. doi: 10.1186/s12998-020-0297-0.

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Quand le radiologue voit une hernie discale, que retrouve le chirurgien sous son scalpel ?

Note publiée originellement le Mercredi 26 Septembre 2018

Sans titre

Cette revue systématique a recherché les preuves disponibles sur la précision diagnostique de l’imagerie médicale par rapport à la chirurgie (qui a servi de test de référence) pour identifier une hernie discale lombaire chez le patient adulte.

Les auteurs ont calculé des estimations sommaires de la sensibilité et de la spécificité à l’aide d’une analyse bivariée, généré des diagrammes ROC en cas de comparaison directe des tests d’imagerie diagnostique et évalué la qualité des données.

940 patients ont été inclus dans la revue systématique. Neuf études ont porté sur la tomodensitométrie, la myélographie et l’imagerie par résonance magnétique.

Résultats

La probabilité de retrouver une hernie discale lombaire lorsqu’elle avait été diagnostiquée par le radiologue variait entre 48,6 et 98,7% des cas selon les études.

Les estimations pour l’IRM et la myélographie étaient comparables à celles de la tomodensitométrie (TDM). Les auteurs ont calculé une sensibilité de 81,3% IC à 95%[72,3-87,7%] et une spécificité de 77,1% IC à 95%[61,9-87,5%].

La qualité des preuves était modérée à très faible.

 

Références bibliographiques Comparaison Se Sp RV+ RV-
Kim 2018 (limites inférieures de l’intervalle de confiance) Chirurgie  0,72 0,61 1,85 0,46
Kim 2018 (limites supérieures de l’intervalle de confiance) Chirurgie  0,87 0,85 5,80 0,15

Conclusions de la revue systématique

La précision diagnostique de la tomodensitométrie, de la myélographie et de l’IRM d’aujourd’hui est inconnue, car les auteurs n’ont retrouvé aucune étude récente évaluant les techniques d’imagerie.

En ce qui concerne les techniques plus anciennes, la précision diagnostique concernant TDM, myélographies et IRM est modérée, indiquant une forte proportion de faux positifs et de négatifs.

Commentaire

C’est pas à coup sûr, mais c’est pas ridicule. Bon bien sûr, quel rapport avec la lombalgie du patient ?
Comme l’écrivent les auteurs «… clinicians frequently state that imaging does not play a crucial role in predicting prognosis or deciding on a management strategy among patients with LDH. This might be one of the reasons why there are no recent studies on the diagnostic accuracy of imaging techniques for detecting LDH».

Les nouveaux IRM peuvent être plus précis que les anciens, ou les médecins évitent de prescrire à tour de bras des examens potentiellement «lombalgogènes».

Les classifications varient aussi «some studies defined LDH as protruded, extruded, and sequestrates disc, but other studies were defined LHD as the presence of neuronal compression».

Et puis, heureusement, ils peuvent ne pas se faire opérer… «In this review, among 669 patients with suspected LDH, 349 (52.2%) patients did not undergo surgical treatment».


Référence bibliographique

Kim JH, van Rijn RM, van Tulder MW, Koes BW, de Boer MR, Ginai AZ, Ostelo RWGJ, van der Windt DAMW, Verhagen AP. Diagnostic accuracy of diagnostic imaging for lumbar disc herniation in adults with low back pain or sciatica is unknown; a systematic review. Chiropr Man Therap. 2018 Aug 21;26:37. doi: 10.1186/s12998-018-0207-x.

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