Des radiographies dynamiques anormales dans les cervicalgies attribuées à un fléau cervical, en mesurant des sujets dissemblables


Sans titre
Photo provenant de l’article

Une étude apportant la contradiction dans les certitudes accumulées depuis quelques années : ce n’est pas parce que l’IRM ne retrouve pas de lésions objectives dans les cervicalgies attribuées à un fléau cervical qu’il n’y a pas de dysfonctionnements biomécaniques objectivables.

Mise à jour du 7 Avril 2020

Seul problème : « The symptomatic patients were significantly more likely to be female (75.6% vs 46.8%; p-value < 0.0001) and were significantly older (40.5 vs 33.9; p = 0.0006) ». J’aurais dû vérifier ça d’abord avant d’aller plus loin dans leur étude. Il faut toujours se méfier des évidences… Vous pouvez oublier tout ce qui suit… Grr…

Est-ce que ces altérations anatomiques plus fréquentes dans les whiplash que chez un sujet sain sont en rapport avec la plainte ? L’étude ne le dit pas. 

Mais il peut y avoir un point de départ anatomique non résorbé en 6 semaines. Il sera plus ou moins bien géré par le cerveau du patient en fonction du contexte. A nous de jouer ensuite….

Population-cible 

Cervicalgies attribuées à un fléau cervical. Patient en souffrant depuis plus de 6 semaines. Un total de 196 sujets (119 blessés, 77 non blessés) ont été inclus dans l’étude.

Procédure 

Lors de radiographies dynamiques (RD) neuf mouvements sont analysés, dans les deux directions lors de mouvements pairs.

Tous les examens de l’étude ont été effectués à l’aide d’un équipement vidéo-fluoroscopique spécialement conçu pour l’examen des mouvements rachidiens, à une dose de rayonnement relativement faible (Digital Motion X-Ray®, Palm Harbor, FL, USA). 

Vue  Étage  Mouvement étudié Ce qui est recherché Valeur normale
Frontale  C1-2 Inclinaison latérale  Translation entre C1 & C2 sur une vue de face bouche ouverte 2 mm ou moins
Frontale  C1-2 Inclinaison latérale  Espace entre l’odontoïde et la masse latérale de C1 Symétrie D/G
Latérale C2-7 Inclinaison latérale en extension  Translation relative de murs postérieurs adjacents 2 mm ou moins
Latérale C2-7 Flexion  Angle entre deux corps vertébraux 10° ou moins
Latérale C2-7 Flexion extension  Angles entre deux processus épineux Angulation progressive entre deux processus épineux
Frontale  C2-7 Rotation et inclinaison latérale  Translation du processus épineux lors de l’inclinaison latérale  Translation progressive 
Frontale  C2-7 Rotation et inclinaison latérale  Séparation des facettes lors de l’inclinaison latérale  Pas de séparation notable
Oblique  C2-7 Flexion extension  Séparation des facettes lors de la flexion  Pas de séparation notable
Oblique  C2-7 Flexion extension  Asymétrie dans la séparation des facettes entre la D & la G  Symétrie 

Fiabilité 

L’accord entre deux lecteurs de RD expérimentés varie de modéré (kappa > 0,4 ​​à 0,6) pour les patients blessés à bon (kappa > 0,6-0,8) pour les sujets non blessés.

Validité 

Elle permet de prédire de façon excellente la présence ou non d’une cervicalgie attribuée à un fléau cervical (les évaluateurs étaient en aveugle du statut du patient).

L’impact de la variabilité inter-évaluateurs sur les résultats de l’étude a été annulé par l’utilisation de la valeur la plus proche de la normale (absence de translation ou d’anomalie) des deux notes lorsque les évaluateurs n’étaient pas d’accord. Cette approche a eu pour effet de diminuer le nombre de différences entre les blessés et les non-blessés.

Se Sp RV+ RV-
2 anomalies et + 0,93 0,89 8,45 0,08
4 anomalies et + 0,90 1,00 0,10

Discussion 

Les auteurs considèrent que leurs résultats fournissent des preuves convaincantes dans l’intérêt de cet examen :

  1. L’instabilité inter-vertébrale est une constatation courante dans la population symptomatique de patients souffrant de cervicalgie chronique après un traumatisme cervical
  2. C’est une constatation rare dans une population saine

Mais même pas ils évoquent le biais de taille lié à la comparaison de deux populations différentes dans leur discussion, ni n’évoquent de limites à l’étude. Je me suis fait couillonner.

La découverte de deux paramètres anormaux ou plus du mouvement intervertébral lors de l’examen vidéofluoroscopique du rachis cervical permet de distinguer les cervicalgies attribuée à un fléau cervical des sujets sains. 

Ils considèrent que la laxité ligamentaire, dans la population de patients souffrant de douleur chronique après coup de fouet cervical, peut être identifiée par un examen diagnostique relativement commun et logique : les lésions des ligaments rachidiens, notamment ceux des capsules articulaires postérieures, s’expliquent facilement à partir de la pathomécanique connue du traumatisme du coup de fouet cervical, dans laquelle l’hyperextension et l’hyperflexion inter-segmentales focales ont le potentiel de produire une tension excessive voire un étirement de ces ligaments intervertébraux.

Ces résultats sont importants compte tenu qu’un certain nombre de publications antérieures démontrant des résultats d’IRM équivoques ou négatifs chez les patients atteints de coup de fouet cervical aigu et chronique, ont transformé en un mythe selon lequel le coup de fouet cervical ne serait qu’une blessure des «tissus mous» ne pouvant pas être détectée par imagerie médicale. 

La répétition de ce mythe a, à son tour, abouti à un certain nombre d’explications non organiques voire désobligeantes envers les patients, accusés d’exagérer les symptômes, d’en rechercher un gain secondaire. 

Étant donné la prévalence élevée de lésions ligamentaires dans la population souffrant de coup de fouet cervical chronique et l’absence de telles constatations dans la population non blessée, l’attribution de plaintes à une source non organique chez tout patient souffrant de coup de fouet cervical chronique sans exclure au préalable une pathologie via une radiographie dynamique est sans fondement.

Seuil

Techniquement, le seuil de translation vertébrale en flexion doit être fixé à 4 mm pour éviter les faux-positifs, puisqu’il est encore fréquent de mesurer des translations de l’ordre de 2 mm entre les murs postérieurs de deux vertèbres adjacentes chez des sujets sains (cependant, le seuil habituel de 2 mm a été gardé pour cette étude).

Dangerosité 

Le rayonnement est pulsé. Il n’utilise qu’un pic de 2-3 kilovolts (kVp) par rapport aux 80 kVp utilisés pour une radiographie cervicale ordinaire. La dose totale de rayonnement pour une étude de mouvement est approximativement équivalente à la dose utilisée pour une série de radiographies cervicales à 7 vues.


Références bibliographiques 

hollandeusaFreeman MD, Katz EA, Rosa SL, Gatterman BG, Strömmer EMF, Leith WM. Diagnostic Accuracy of Videofluoroscopy for Symptomatic Cervical Spine Injury Following Whiplash Trauma. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 5;17(5). 

(Article en accès libre)

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