Le traitement courant de la lombalgie, cet inconnu


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Aujourd’hui, les données de tout un chacun sont instantanément mesurées & recueillies, sauf celles concernant les soins de santé, notamment la prise en charge de la principale cause mondiale d’invalidité de longue durée.

La médecine factuelle aide les professionnels de la santé et les patients à choisir les meilleurs soins, en s’appuyant sur des recherches sur l’efficacité et la sécurité des interventions. 

Des examens systématiques résument les preuves; les guides cliniques font état d’un consensus entre experts (incluant les patients) sur son interprétation pour la pratique quotidienne. 

Bien que les recommandations des guides cliniques ne soient qu’un élément des décisions partagées qui varieront d’un patient à l’autre, le résultat espéré est le bénéfice pour la santé de chaque individu. 

Elles éclairent également les décisions politiques générales de santé, comme par exemple quand retirer l’approbation ou le financement d’une intervention peu pertinente ou nuisible. 

Pour évaluer si toutes ces activités axées sur la recherche sont utiles, il faut répondre à 2 questions : 

  1. Dans quelle mesure les lignes directrices sont-elles suivies dans la pratique réelle ?
  2. Les patients en bénéficient-ils à long terme?

Dans une nouvelle revue systématique, Kamper et al. abordent la première question relative aux soins de premier contact pour les patients souffrant de lombalgie fournis par les médecins de famille et les urgences. 

Comme le déclarent les auteurs, la lombalgie a une importance majeure pour la communauté internationale de la douleur. Il s’agit de la principale cause unique d’années perdues à cause de l’incapacité dans le monde, et il existe de bonnes preuves de ce qui constitue le meilleur traitement de premier contact.

Ils ont sélectionné les études de meilleure qualité disponibles sur les prises en charge habituelles pour déterminer si les médecins de premier contact mettent les directives sur les lombalgies en la pratique.

Leurs résultats brossent un tableau sombre : seule une minorité de patients reçoivent apparemment des messages positifs simples pour rester actifs et faire de l’exercice, tandis que l’utilisation inappropriée de l’analgésie et de l’imagerie persiste. 

Il y a des preuves que les soins prodigués soient dominés par des interventions non conformes, inutiles, coûteuses et de «faible valeur» (comprendre que le préjudice occasionné risque d’être plus probable que le bénéfice).

Ces résultats ne sont pas entièrement inattendus mais, comme le soulignent les auteurs, il ne faut pas blâmer entièrement les médecins en première ligne :

Des études qualitatives révèlent que les médecins de famille sont d’accord avec les conclusions des lignes directrices mais sont frustrés de ne pas pouvoir les mettre en œuvre en raison de facteurs tels que des patients ayant des besoins complexes ou le manque de ressources pour les interventions comportementales et la réadaptation (NDR : pour le 2° point, en France et dans les pays où il existe une Assurance Maladie universelle ?)

Les auteurs reconnaissent la difficulté de mesurer la «pertinence» des demandes d’imagerie des médecins.

La revue n’a pas étudié les prestataires de soins primaires non médecins. Beaucoup de ces praticiens dispensent des soins alignés sur les guides cliniques, tels que des conseils portant sur l’activité et l’exercice. 

Un plus grand recours à la première intention alloué à des professionnels tels que des physiothérapeutes pourrait aider à résoudre le problème des soins inappropriés.

Cependant, bien que certaines prestations, telles que les demandes d’imagerie par des physiothérapeutes, puissent être plus conformes aux directives, une revue systématique récente a indiqué que les physiothérapeutes adhèrent généralement peu à celles-ci, et une comparaison d’infirmières praticiennes et de médecins en soins primaires a révélé des taux similaires de demandes d’imagerie inutiles.

Il est de plus en plus clair que le simple fait de s’attendre à ce que chaque clinicien adhère plus étroitement aux lignes directrices ne comble pas l’écart entre les données probantes et la pratique. 

Des articles récents ont fait valoir que des soins efficaces de «grande valeur» pour les patients souffrant de lombalgie («avec des avantages thérapeutiques plus probables que des complications») ne seront obtenus que par des changements descendants à grande échelle dans les systèmes de santé et sociaux. 

Ces changements incluent :

  • L’engagement des décideurs, des politiciens et des chefs de file des professions pour changer les lois et les pratiques de remboursement,
  • Faire face aux pressions commerciales contre-productives,
  • Créer des incitations pour des soins optimaux,
  • Fournir des ressources adéquates pour la prestation des soins de référence (y compris l’innovation numérique),
  • Réorienter l’enseignement et la formation professionnelles vers des soins de grande valeur, notamment des approches non pharmacologiques
  •  Supprimer les frontières entre les professions de la santé pour créer des programmes de soins unifiés, 
  • Faire évoluer la culture et la connaissance de la douleur chez les patients et les populations afin d’encourager la prévention et une activité de santé positive. 

Le succès de ces innovations, cependant, ne peut être tenu pour acquis et nécessitera qu’il soit prouvé qu’elles apportent des avantages à long terme aux patients.

Il y a un deuxième problème important mis en évidence par les auteurs de la revue : la rareté des informations pertinentes pour répondre à leur question «dans quelle mesure les directives sur les rachialgies sont-elles mises en œuvre?» 

L’examen s’est concentré sur les études faisant état de soins cliniques réels, car ils ont été enregistrés dans des bases de données sur les soins de santé ou les assurances. 

Un défi pour les systèmes de collecte de données, en particulier dans les services de médecine familiale et d’urgence, est de savoir comment s’assurer que ces dossiers incluent tous les aspects des soins. 

Les médicaments sur ordonnance, les demandes d’imagerie et les renvois vers d’autres services ont tendance à être systématiquement enregistrés, tandis que la nature et le détail de l’évaluation des patients lombalgiques, ainsi que le contenu des conseils et des informations fournis, ne sont souvent pas enregistrés. 

L’absence de données peut signifier que les soins n’ont pas été prodigués – ou qu’ils ont été dispensés mais non enregistrés. 

Ainsi, trente ans après que des essais contrôlés randomisés aient rassuré les patients qu’un épisode moyen de lombalgie ne nécessitait pas de passer une semaine au lit, on ne sait toujours pas objectiver ce que les médecins de soins primaires racontent à propos de l’alitement.

Cette absence d’information sur les domaines pertinents de la consultation en soins primaires est un facteur aussi important que la taille de l’écart entre les données probantes et la pratique. 

Les auteurs de la revue n’ont pu trouver aucune étude de haute qualité utilisant des données réelles sur les pratiques de soins de la lombalgie au premier contact dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires. Cela est particulièrement préoccupant parce que les populations de ces pays sont ou seront exposées à la technologie et aux traitements des lombalgies (comme les opioïdes) que les pays à revenus élevés ont popularisé et rentabilisé mais qui sont souvent inappropriés et nuisibles. 

Les pays à revenu faible et intermédiaire ont besoin de systèmes suffisamment solides pour soutenir la prestation de soins de grande valeur, notamment lorsque des approches conformes aux guides cliniques peuvent s’aligner sur des pratiques et cultures locales de santé et de bien-être (NDR : Taichi, yoga, …)

Rien n’interdit aujourd’hui un pays comme le Népal à collecter ces données et à permettre de documenter les soins de la lombalgie. Même éloigné géographiquement, il est équipé numériquement, mais la prise en compte de la douleur n’a pas de priorité et reste concentrée sur les soins de faible valeur.

C’est un paradoxe : dans un monde dominé par l’information, alors qu’on sait mesurer ce que les internautes consomment dans d’autres domaines, où les actions d’achat des gens sont instantanément connues, récupérables, liées à d’autres données et prises en compte, les soins de santé que la plupart des gens reçoivent pour la principale cause mondiale d’invalidité de longue durée ne sont pas connus parce qu’ils ne sont pas enregistrées ou les données ne sont pas accessibles ou signalées. 

Le défi de la science numérique et de l’informatique moderne est de savoir comment enregistrer et récupérer ces informations sans surcharger les cliniciens déjà occupés ou saturer les patients de collecte de données. 

La communauté internationale de la douleur, en collaboration avec des scientifiques des données sur les soins de santé, devrait y souscrire.


Références bibliographiques 

grandebretagnenepalnouvellezelandeCroft P, Sharma S, Foster NE. Primary care for low back pain: we don’t know the half of it. Pain. 2020 Apr;161(4):663-665.

(Article en accès libre). 

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