Sacro-iliaques : arrêter les carabistouilles …


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On considère souvent que l’articulation sacro-iliaque est impliquée dans une lombalgie, mais de fait, à part la grossesse, une PSR ou un traumatisme, pourquoi les sacro-iliaques seraient le point de départ d’une lombalgie ?

Depuis 10 ans, les tests positionnels sont jetés aux orties, les tests de mouvements sont décriés et si quelques tests cumulés réveillant les douleurs peuvent éventuellement être pratiqués cela ne rendra pas compte du caractère complexe de la douleur vécue par le patient. 

Cet article soutient que les hypothèses sur lesquelles ces diagnostics et traitements sont basés sont problématiques, en particulier si elles renforcent des croyances patho-anatomiques inutiles. Il passe en revue les preuves concernant la détection clinique et les diagnostics de dysfonctionnement du mouvement sacro-iliaque. 

Les cliniciens sont encouragés à aligner leurs méthodes d’évaluation et leurs modèles explicatifs sur la science contemporaine afin de réduire le risque que leurs diagnostics et leur choix d’intervention aient un effet négatif sur les résultats cliniques. 

Il faut éviter d’inoculer des messages de fragilité structurelle

Les croyances des patients, en particulier leur compréhension de la cause et de la nature de leur douleur, sont considérées comme des caractéristiques de plus en plus importantes de l’expérience de la douleur et peuvent influer sur la persistance de celle-ci.

On sait que les patients souffrant de lombalgie radiographiés obtiennent de moins bons résultats qu’un groupe témoin qui n’a pas reçu de telles informations patho-anatomiques.

Lorsqu’un individu ressent de la douleur (en sacro-iliaque ou ailleurs), il tente généralement de donner un sens à cette douleur. Ca ressemble souvent à çà : 

  • « J’ai une instabilité sacro-iliaque »
  • « J’ai des douleurs sacro-iliaque parce que j’ai des problèmes de gainage»
  • « Mon bassin est déplacé »
  • « Je dois m’arrêter de bouger dès que je ressent des douleurs sacro-iliaques»
  • «Ça sera toujours une zone faible chez moi, je dois rester prudent»

Ces croyances sont influencées par la société parce que les explications bio-médicales de la douleur sont très répandues. 

La plupart des personnes considèrent que leur rachialgie persistante est due à des structures « physiquement défectueuses  » et près de 9 patients sur 10 indiquent qu’ils ont appris cela auprès de professionnels de santé. 

Les croyances véhiculées par des «sachants» influençent le comportement adaptatif du patient.

La perception d’une fragilité basée sur des explications patho-anatomiques hasardeuses, le fait de croire que l’on est incapable de maintenir le corps en place en raison d’un manque de stabilité intrinsèque et d’un bassin qui peut se déplacer à tout moment sont susceptibles de donner lieu à des comportements de surveillance et d’évitement, qui peuvent eux-mêmes exacerber la douleur. 

Aider les patients à comprendre leur douleur

C’est à la fois un défi et un devoir de la pratique clinique contemporaine d’éviter de renforcer les croyances négatives de manière explicite (par des explications : par exemple, « Votre bassin est instable« ) ou implicite (par des choix de traitement : par exemple, « Vous devez faire du gainage« ). 

Les cliniciens devraient plutôt chercher à exploiter le registre de la sensibilisation d’une structure anatomique très solide par ailleurs et les moyens pour réaliser une désensibilisation des mouvements provocateurs, à l’image des désensibilisations liées à des allergènes.

Comment aligner la justification du traitement sur l’explication de la douleur ?

Pour tous les types de rachialgies, il existe différentes approches de traitement avec des degrés d’efficacité variés. 

Il semble que le choix du traitement dépende généralement des préférences du clinicien, qu’elles soient ou non étayées par les guides cliniques. 

Les interventions manuelles visant à augmenter les mouvements sacro-iliaques semblent contradictoires avec la prescription d’exercices à domicile visant à augmenter la «stabilité». 

Le recours à la thérapie manuelle (lorsqu’elle est indiquée) peut s’expliquer par des mécanismes neuro-physiologiques connus, comme l’activation de l’inhibition endogène descendante. Ces explications doivent accompagner l’autonomisation du patient. 

La justification de l’exercice physique suit le même but, puisque comme l’avance Butler  «Motion is Lotion».

Conclusion

Les mouvements sacro-iliaques lors des tests cliniques sont trop petits pour être perceptibles (voir le tableau dans l’article), et les tests cliniques utilisés pour diagnostiquer les dysfonctionnements des mouvements ne sont pas étayés par des preuves actuelles. 

Dans la mesure ou ils peuvent contribuer à noircir le pronostic et la dépendance du patient en des croyances erronées, leur emploi est à manier avec des pincettes ; les cliniciens doivent se garder de tout risque de perpétuation de diagnostics patho-anatomiques invraisemblables.

A contrario, l’éducation et l’information jouent un rôle essentiel dans le traitement. Il faut dissiper les perceptions erronées potentiellement inutiles, s’attaquer aux croyances inutiles sur la fragilité structurelle au lieu de les renforcer, soit explicitement avec des étiquettes patho-anatomiques, soit implicitement avec des justifications de traitement.

Commentaire 

C’est la parution du commentaire de Cibulka sur cet article qui m’a poussé à le lire. Je ne sais pas ce qu’il en pense. Si l’un d’entre vous l’a lu, merci de me l’indiquer.


Références bibliographiques 

canadadanemarknouvellezelandegrandebretagneaustralieThorvaldur S Palsson, William Gibson, Ben Darlow, Samantha Bunzli, Gregory Lehman, Martin Rabey, Niamh Moloney, Henrik B Vaegter, Matthew K Bagg, Mervyn Travers. Changing the Narrative in Diagnosis and Management of Pain in the Sacroiliac Joint Area. Phys Ther. 2019 Nov 25;99(11):1511-1519. 

Article en accès libre

Michael T Cibulka. On « Changing the Narrative in Diagnosis and Management of Pain in the Sacroiliac Joint Area. » Palsson TS, Gibson, W, Darlow, B, Bunzil, S, Lehman, G. Phys Ther. 2019;99;1511-1519. Phys Ther. 2020 Apr 2;pzaa046. doi: 10.1093/ptj/pzaa046. Online ahead of print.

 

 

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