Reconnecter le cerveau avec le reste du corps


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Photo de Cliff Booth sur Pexels.com

Tout à fait le genre de papier qui va mécontenter pêle-mêle les adversaires du traitement de la posture, des points-gâchettes, de l’acupuncture, de la chiropraxie, des fascias, ainsi que les partisans d’une EBP pure et dure 😀

Je me suis un peu lâché pour traduire le texte (avec Deepl, de moins en moins de mérite, de temps passé, et de plus en plus de traducteurs au chômage). J’ai viré les références bibliographiques : c’est pas bien d’autant qu’elles ponctuent quasiment chaque phrase, mais c’est pas moi qui l’ai écrit et ça vous obligera à aller fouiller les quelques pépites dans le texte, en accès libre.

Bon l’auteure est un peu branchée médecines complémentaires, mais le Journal Of Pain ce n’est pas encore le Journal Of Mickey.

Une bonne lecture pour s’interroger sur quoi faire à la rentrée et rendre nos prises en charge un peu moins superficielles et mécanistes…


L’une des difficultés pour comprendre la douleur musculo-squelettique chronique est que la recherche est souvent cloisonnée entre les neuro-sciences, la physiothérapie/rééducation, l’orthopédie et la rhumatologie, qui se concentrent respectivement sur :

  • Les effets à médiation neurale sur les processus de douleur, 
  • Le comportement et l’activité musculaire, 
  • La structure des tissus, 
  • Les processus inflammatoires. 

Bien que ces disciplines étudient individuellement des aspects importants de la douleur, il est nécessaire de mener davantage de recherches inter-disciplinaires qui puissent les rapprocher. 

Il est important d’identifier les lacunes dans les connaissances pour comprendre l’ensemble du corps, en particulier aux interfaces entre :

  • La fonction cérébrale et le comportement, 
  • Le comportement et la structure tissulaire, 
  • Les systèmes musculo-squelettique et immunitaire, 
  • Les tissus périphériques et le système nerveux. 

La recherche sur les pratiques « corps et esprit » peut faire le pont entre ces cloisonnements de connaissances et encourager une approche « holistique » pour mieux comprendre la douleur musculo-squelettique en rapprochant le cerveau et le reste du corps. 

La recherche sur la douleur musculo-squelettique chronique est limitée par d’importantes lacunes dans les connaissances. Pour être pleinement intégrée, la recherche sur la douleur musculo-squelettique devra faire le lien entre les tissus, les zones anatomiques et les systèmes corporels. 

La recherche sur les approches de l’esprit et du corps encourage une approche « globale » pour mieux comprendre la douleur musculo-squelettique.

La douleur et le cerveau

Pendant la majeure partie du XXe siècle, la douleur musculo-squelettique a été abordée principalement par le biais de l’orthopédie, en se concentrant sur des structures spécifiques telles que les articulations ou les disques intervertébraux.

Cependant, au cours des vingt dernières années environ, l’accent a été mis sur les composantes neuro-affectives de la douleur musculo-squelettique chronique, notamment la sensibilisation périphérique et centrale, la réduction de l’inhibition descendante et les altérations fonctionnelles/structurelles des réseaux corticaux, appelées « matrices de la douleur ».

Parallèlement à cette évolution des mécanismes fondamentaux de la douleur, on a assisté à un changement de notre approche clinique de la prise en charge des patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques, passant d’un modèle « biomédical » à un modèle « bio-psycho-social « .

Il est en effet largement prouvé que pour traiter avec succès les douleurs musculo-squelettiques, il ne suffit pas de « réparer la partie cassée ».

C’est le cas par exemple dans le domaine de la lombalgie, où l’imagerie diagnostique de la colonne vertébrale n’est plus recommandée pour la grande majorité des patients étant donné la proportion importante de patients asymptomatiques présentant des hernies ou des renflements discaux démontrables, ainsi que de faibles corrélations entre les résultats des examens radiologiques et les symptômes des douleurs rachidiennes.

La recherche s’est donc détournée du diagnostic des causes structurelles de la douleur musculo-squelettiques pour se tourner vers des facteurs psychologiques, tels que l’évitement de la peur et la dépression, afin de prédire comment les patients souffrant de douleurs chroniques pourraient répondre au traitement.

Cependant, ce glissement vers les éléments psychologiques de la douleur musculo-squelettique peut négliger certaines sources importantes de nociception des tissus périphériques que nous n’avons pas encore pleinement comprises.

Dans le dos, par exemple, il est prouvé que d’importants « générateurs de douleur » somatiques peuvent exister dans des tissus autres que la colonne vertébrale (par exemple, les muscles, les fascias), et des modèles intégratifs qui intègrent la plasticité de ces tissus ainsi que du système nerveux dans un ensemble biopsychosocial intégré sont en train d’émerger.

Un phénomène similaire commence à se produire dans le domaine de l’arthrose. Alors que les études antérieures étaient d’abord axées sur le cartilage, puis sur les facteurs psychologiques, les nouveaux modèles intégratifs intègrent de plus en plus de tissus conjonctifs extra-articulaires et de muscles également.

Une question plus générale pourrait alors se poser : lorsqu’un patient éprouve une douleur musculo-squelettique qui dure plus de 3 mois, cette douleur est-elle « entièrement dans le cerveau » ou pourrait-il y avoir une pathologie du tissu musculo-squelettique que nous ne comprenons pas encore complètement sur le plan phénotypique, mais qui pourrait contribuer à la chronicité de la douleur ? 

Et si c’est le cas, comment les composantes musculo-squelettiques et neuro-affectives interagiront-elles, et la compréhension de leur interaction pourrait-elle aider à développer de meilleures stratégies de traitement et de prévention intégratives ?

Les tissus myo-fasciaux : des pièces importantes du puzzle de la douleur chronique

Il y a un grand intérêt à comprendre les mécanismes de « transition de la douleur aiguë à la douleur chronique », la plupart d’entre eux impliquant le système nerveux et le cerveau.

Cependant, il est prouvé que les processus inflammatoires chroniques dans les tissus mous pourraient également jouer un rôle, en particulier en cas de traumatismes répétés.

Les petites lésions des « tissus mous », telles que les entorses impliquant des tissus conjonctifs et/ou des muscles, sont courantes et provoquent une douleur aiguë, une inflammation et des spasmes musculaires qui se résorbent généralement dans les 48 à 72 heures mais peuvent évoluer vers une douleur chronique.

Dans un modèle animal, des rats qui ont dû tirer un levier de manière répétée pendant 3 à 6 semaines pour obtenir une récompense ont développé une infiltration chronique de macrophages et une fibrose dans les tendons, les muscles et le tissu conjonctif lâche.

L’inflammation est importante car elle peut sensibiliser les neurones nociceptifs des fascias profonds, et provoque une acidose tissulaire, qui a été associée à des douleurs musculo-squelettiques chez plusieurs modèles animaux.

Même lorsque la douleur et l’inflammation se résorbent, les cicatrices et les adhérences peuvent entraîner des restrictions de mouvement qui s’accumulent avec le temps.

Après une blessure ou en présence d’un muscle inutilisé, la fibrose péri-musculaire et intra-musculaire est l’un des principaux facteurs de raccourcissement, d’atrophie et d’infiltration graisseuse des muscles, en particulier en présence d’une inflammation.

Chez l’homme, des études transversales ont montré des anomalies des muscles paravertébraux, notamment l’atrophie, la fibrose et l’infiltration graisseuse, chez des patients souffrant de lombalgies chroniques, par rapport à des témoins sans douleurs rachidiennes. Toutefois, ces mesures ont tendance à être très variables d’un sujet à l’autre et ont une faible valeur prédictive de la douleur ou de l’incapacité future.

Le problème pourrait être que ces études ont tendance à se concentrer sur des muscles isolés (par exemple, le multifide, le transverse de l’abdomen), alors que le tableau général est sans aucun doute plus complexe. 

Par exemple, un patient ayant des ischio-jambiers « raides », des multifides faibles et des douleurs chroniques au cou peut présenter des anomalies de posture et d’alignement qui pourraient être à l’origine de ces trois problèmes. 

La récente découverte qu’une proportion substantielle des forces musculaires est transmise aux structures voisines via l’épimysium et les fascias, en plus des tendons, souligne l’importance de comprendre si et comment la fonction musculaire est altérée lorsque des adhérences se forment entre les couches adjacentes des fascias à la suite d’une blessure ou d’une inflammation chronique.

Bien qu’une compréhension phénotypique « personnalisée » complète de la douleur musculo-squelettique pour chaque patient puisse ne pas être réaliste avant un certain temps, une meilleure compréhension du tissu myofascial aidera à construire des modèles biomécaniques dans de multiples régions du corps.

Le phénomène des « points-gâchettes » myofasciaux est un aspect particulièrement contrariant du dysfonctionnement musculaire qui a échappé à la compréhension scientifique jusqu’à présent. Depuis des décennies, la littérature clinique comprend des descriptions de bandes ou « nœuds » focaux indurés et sensibles que l’on trouve couramment dans les muscles raccourcis ou faibles.

Suite à un exercice inhabituel ou à un mouvement répétitif, ces zones focales peuvent devenir spontanément douloureuses et provoquer une douleur locale et/ou référée qui se résorbe généralement en quelques jours, mais qui réapparaît généralement de manière chronique.

Il est remarquable de constater l’absence quasi totale de méthodes d’imagerie ou de modèles animaux pour étudier les fondements physio-pathologiques de ces observations cliniques. 

Cela commence toutefois à changer, car nous assistons à l’émergence de nouvelles méthodes d’élastographie par résonance magnétique, ainsi que d’un modèle de rongeur des points trigger myofasciaux combinant une lésion des tissus mous après répétition d’exercices.

Le rôle que jouent les tissus « myofasciaux » dans les douleurs rachidiennes musculo-squelettiques chroniques est clairement un domaine dans lequel il existe des lacunes importantes qui nécessitent davantage de recherche.

Connecter le cerveau et le corps par le biais du comportement moteur : Fermer la boucle de la douleur chronique

Une approche biopsychosociale de la douleur musculo-squelettique chronique doit inclure non seulement ses composantes biologiques et psychosociales, mais aussi la manière dont ces composantes s’influencent mutuellement. 

Le comportement moteur joue un rôle essentiel dans la douleur musculo-squelettique, car les mouvements du corps sont à la fois modifiés par la douleur et peuvent s’amplifier pour provoquer une détérioration supplémentaire des tissus musculo-squelettiques. De nombreuses recherches en physiothérapie montrent que les patients souffrant de lombalgies ont des stratégies de mouvement modifiées qui évoluent avec le temps.

Un schéma commun observé lorsque la douleur rachidienne devient chronique est une rigidité accrue du tronc, une augmentation de l’activité électromyographique au repos, une réduction des amplitudes de rotation du tronc et une altération du contrôle sensori-moteur.

L’évitement de la peur contribue à l’affaiblissement des mouvements, car les sujets ont peur de se déplacer et adoptent des stratégies de mouvement qui tentent de les protéger contre d’autres blessures.

L’évitement de la peur peut finalement conduire au retrait et à l’isolement social, avec un comportement sédentaire et un déconditionnement croissants.

Il est prouvé que les mouvements du corps influencent la croissance et la régénération musculaires, ainsi que le remodelage du tissu conjonctif.

Il est important de noter que la forme de nos tissus musculo-squelettiques reflète les mouvements que nous faisons, ainsi que ceux que nous ne faisons pas, de sorte que les tissus deviennent moins mobiles dans les directions qui ne sont pas déplacées habituellement en raison d’une mauvaise posture et/ou d’un mode de vie sédentaire.

Un comportement sédentaire, une mauvaise posture et un mauvais alignement des articulations peuvent également contribuer au raccourcissement des muscles, à la fibrose et au dysfonctionnement.

Dans une étude transversale, les participants souffrant de lombalgies chroniques depuis plus de 12 mois ont eu en moyenne moins de mouvements dans le plan entre les couches adjacentes du fascia thoraco-lombaire que les sujets ne souffrant pas de lombalgies.

Des résultats similaires ont été observés dans une autre étude chez le porc, dans laquelle une blessure mineure du fascia et une restriction des mouvements ont eu des effets additifs.

Ces résultats suggèrent qu’une combinaison de mouvements réduits et d’inflammation peut entraîner des adhérences entre les couches de tissu conjonctif adjacentes, transformant ainsi une restriction fonctionnelle en restriction structurelle. 

Une lacune importante dans les connaissances actuelles est de savoir si la présence d’adhérences aponévrotiques crée des répartitions de charge anormales à travers les tissus qui font courir un risque de dégénérescence prématurée aux structures vulnérables telles que les articulations et les disques intervertébraux. D’une manière générale, il est nécessaire d’approfondir la recherche sur les effets cumulés du comportement moteur dans les activités quotidiennes sur la structure et la fonction des tissus musculo-squelettiques au cours de la vie.

Le corps et l’esprit face à la douleur musculo-squelettique chronique

Étant donné l’énorme fardeau que représente l’invalidité due à la douleur musculo-squelettique chronique, ainsi que le comportement sédentaire croissant dans la société contemporaine, il est impératif que nous comprenions mieux les mécanismes qui peuvent conduire à la progression de la lésion des tissus mous vers l’inflammation, la restriction des mouvements et la détérioration supplémentaire de la structure des tissus, de la posture et du mouvement. 

Nous devons également mener davantage de recherches afin d’identifier des stratégies préventives, telles que la modification ou l’amélioration des mouvements, pour arrêter et éventuellement inverser ce cercle vicieux.

Pour modifier un schéma de mouvement, il faut d’abord et avant tout être conscient du mouvement habituel ou d’une mauvaise posture.

Les exercices physiques et psychologiques et la rééducation pratique du mouvement visent à sensibiliser et à corriger les mauvaises habitudes de mouvement et offrent une fenêtre d’opportunité pour prévenir ou inverser les anomalies tissulaires et réduire la douleur.

Les exercices de rééducation ont eu un succès mitigé lorsqu’ils se concentraient sur le renforcement de muscles spécifiques (par exemple, les exercices de stabilisation pour les patients souffrant de lombalgies).

D’autre part, des techniques et des exercices moins bien étudiés qui portent sur la posture et le mouvement du corps entier pourraient être utiles pour aider les patients à prendre conscience et à corriger les habitudes de posture et de mouvement qui peuvent être à l’origine de douleurs musculo-squelettiques apparemment « sans rapport » dans différentes parties du corps.

En outre, les techniques et pratiques qui mettent l’accent sur la formation à la sensibilisation peuvent aider les patients à comprendre les comportements limitants (comme la peur du mouvement), qui peuvent entraver les progrès.

Les pratiques du corps et de l’esprit comprennent un groupe important et diversifié de procédures ou de techniques administrées ou enseignées par un praticien ou un enseignant qualifié. 

En général, ces pratiques se répartissent en trois grandes catégories : 

  1. les pratiques dont l’apport thérapeutique principal est mental, comme la méditation basée sur la pleine conscience, la thérapie cognitivo-comportementale, l’hypnose et les techniques de relaxation,
  2. les traitements corporels comme le massage, la chiropractie et l’acupuncture dont l’apport principal est physique 
  3. les pratiques comme le yoga et le Tai-Chi dont l’apport est à la fois mental et corporel.

Bien que ces pratiques relèvent du domaine des thérapies « complémentaires », elles sont de plus en plus intégrées dans les traitements conventionnels tels que la psychologie clinique et la thérapie physique et de l’exercice.

Un certain nombre d’études ont montré que les techniques ayant une composante mentale comme la méditation, la thérapie cognitivo-comportementale et le yoga peuvent améliorer l’inhibition de la douleur.

Certaines recherches émergentes suggèrent également que certaines de ces techniques ont des effets bénéfiques sur des zones du cerveau liées au traitement de la douleur émotionnelle, telles que l’insula, le cingulum et le cortex préfrontal, ce qui peut inclure l’augmentation du volume de la matière grise et l’intégrité de la matière blanche.

Les thérapies basées sur l’esprit réduisent également la peur du mouvement et de la catastrophe et améliorent le comportement fonctionnel des patients souffrant de douleurs chroniques.

D’autres questions importantes sont de savoir si la réduction de la peur du mouvement et la modification des schémas de mouvement peuvent modifier de manière mesurable les processus pathologiques des tissus musculo-squelettiques tels que l’inflammation et la fibrose. Plusieurs études sur des modèles animaux ont montré que le massage et l’étirement peuvent réduire l’infiltration des macrophages dans les tissus conjonctifs, le dépôt de collagène, l’inflammation et la fibrose.

Il est également prouvé que les aiguilles d’acupuncture engagent mécaniquement le tissu conjonctif et peuvent avoir des effets locaux similaires à ceux des thérapies manuelles, ainsi que « désactiver » les points de déclenchement myofasciaux en provoquant une réaction de contraction caractéristiques.

En outre, l’apport sensoriel produit lors de l’acupuncture semble avoir de nombreux effets neuro-affectifs en commun avec ceux des traitements basés sur l’esprit, notamment l’inhibition de la douleur descendante et l’activation des zones cérébrales de la matrice de la douleur.

Les thérapies du corps et de l’esprit telles que le yoga et le Tai-Chi combinent potentiellement les trois types d’effets bénéfiques : une meilleure inhibition de la douleur descendante, une amélioration des schémas de mouvement à médiation comportementale et un étirement direct des tissus.

L’un des grands défis de l’étude des thérapies physiques, telles que le massage et la manipulation vertébrale, ainsi que des interventions complexes, comme le yoga et l’acupuncture, est qu’il est difficile de les normaliser entre les cliniciens ou le « style » de traitement. 

Bien que cela puisse être perçu comme un obstacle à une recherche rigoureuse, cela constitue également un défi sain qui peut motiver de meilleurs plans d’étude qui bénéficieront à la recherche dans son ensemble. Il devient également de plus en plus évident que, notamment pour les interventions non pharmacologiques, une approche de traitement « unique » n’est pas optimale, et que des approches individualisées qui traitent chaque patient comme un individu unique peuvent être la clé du succès.

Des plans d’essais cliniques pragmatiques peuvent tester l’efficacité des interventions individualisées, tout en préservant la validité écologique du traitement.

Cela comprend les traitements multimodaux fournis sous la forme d’un « paquet » flexible où le but de l’étude est de comparer l’effet global avec une intervention de contrôle telle qu’un médicament ou une autre approche établie de « soins habituels ». Bien que ces études ne puissent pas déterminer si une composante donnée du traitement est responsable d’un effet thérapeutique global, cette question peut être abordée par d’autres types d’études translationnelles combinant des paramètres cliniques et mécanistes. Une approche prometteuse est le « phénotypage interventionnel », ou la classification des patients en sous-groupes phénotypiques post hoc en fonction de leur réponse clinique au traitement global.

La disponibilité croissante de capteurs portables permettant d’enregistrer en continu de multiples données physiologiques et même biochimiques sur de longues périodes offre également de nouvelles possibilités prometteuses pour explorer les effets de traitements complexes ou multimodaux.

Dans des ensembles de données multidimensionnelles aussi vastes, l’intelligence artificielle explicable peut être utilisée pour identifier les différences dans les schémas phénotypiques entre des sous-groupes de patients qui ont répondu ou non à un traitement.

Ces types d’analyses peuvent ensuite générer des hypothèses mécanistes qui peuvent être « traduites à rebours » en études animales et/ou humaines.

Un lien entre les professions 

Malgré des progrès substantiels dans des domaines spécifiques au cours de la dernière décennie, la recherche sur les douleurs musculo-squelettiques chroniques est limitée par d’importantes lacunes dans les connaissances.

Par exemple, la recherche sur la douleur musculo-squelettique chronique est souvent cloisonnée entre

1) la neuroscience, qui se concentre sur les effets à médiation neutre sur les processus de douleur ;

2) la thérapie physique et la réadaptation, qui se concentrent sur les effets à médiation comportementale sur l’activité musculaire ;

3) l’orthopédie, qui se concentre sur la structure des tissus musculo-squelettiques ; et

4) la rhumatologie, qui se concentre sur les processus inflammatoires dans les tissus conjonctifs.

Ce sont tous des aspects importants de la douleur musculo-squelettique, mais il est nécessaire de mener davantage de recherches inter-disciplinaires qui puissent intégrer ces disciplines. 

En élargissant ce concept à d’autres affections qui présentent souvent des comorbidités avec la douleur musculo-squelettique, il reste beaucoup à apprendre sur les connexions entre les systèmes d’organes – comme entre les systèmes respiratoire et gastro-intestinal, entre les systèmes musculo-squelettique et gastro-intestinal ou génito-urinaire – qui peuvent nous aider à penser à l’ensemble du corps et à faire progresser notre compréhension de la douleur chronique liée à des affections telles que le syndrome du côlon irritable et la cystite interstitielle.

Il est clair qu’aucune expérience ou étude clinique ne peut à elle seule traiter tous ces éléments à la fois, et l’intégration de la recherche dans de nombreuses disciplines pose des défis importants.

Mais il est important d’identifier les lacunes dans les connaissances pour comprendre l’ensemble du corps, en particulier aux interfaces entre les professions – entre la fonction cérébrale et le comportement, entre le comportement et la structure des tissus, entre les systèmes musculo-squelettique et immunitaire, et entre les tissus musculo-squelettiques et le système nerveux. 

Certains groupes inter-disciplinaires ont travaillé à ces interfaces avec des résultats prometteurs. La physiothérapie, qui était traditionnellement axée sur la fonction musculo-squelettique, fait de plus en plus le lien avec le comportement psychologique et les neurosciences.

Plusieurs groupes de neuro-sciences ont exploré l’innervation sensorielle des tissus profonds, ainsi que les interactions entre l’inflammation et la mécanosensation.

La recherche sur les troubles temporomandibulaires s’étend de plus en plus à plusieurs disciplines, car il devient évident que ce problème implique des composantes musculo-squelettiques au-delà de l’articulation temporomandibulaire elle-même, ainsi que des facteurs psychologiques.

La recherche sur les fascias est un domaine transversal émergent qui fait le pont entre l’orthopédie, la médecine sportive et la rhumatologie.

Un défi supplémentaire important est que, même avec une recherche plus intégrée, la douleur musculo-squelettique est souvent compartimentée par région du corps (par exemple, bas du dos, genou, épaule, région temporo-mandibulaire), de sorte que les mécanismes de base communs pertinents pour la douleur musculo-squelettique en général sont difficiles à synthétiser.

Un autre aspect difficile de la recherche musculo-squelettique est que les tissus et structures spécialisés tels que le cartilage et les disques intervertébraux sont souvent étudiés isolément des tissus qui leur sont anatomiquement liés.

Par exemple, les études des tissus conjonctifs périarticulaires portent souvent sur la synovie, les ligaments et les capsules articulaires, mais rarement sur les fascias et les aponévroses qui relient ces structures au reste du membre ou de la région corporelle. L’imagerie des structures musculo-squelettiques reflète cet accent, tout comme la radiologie musculo-squelettique se concentre sur les os et les articulations, et les méthodes cliniques standard d’IRM ne sont pas optimisées pour différencier les tissus conjonctifs « mous » des muscles ou de la graisse. 

L’amélioration des méthodes d’imagerie, notamment l’imagerie dynamique des tissus mous, surtout si elle est combinée à des mesures du métabolisme musculaire, peut contribuer à cet effort.

Pour être pleinement intégrée, la recherche sur la douleur musculo-squelettique devra faire le lien entre les tissus, les zones anatomiques et les systèmes corporels. La recherche sur les approches de l’esprit et du corps est bien placée, de par sa nature même, pour encourager une approche « globale » afin de mieux comprendre la douleur musculo-squelettique, et cela doit commencer par reconnecter le cerveau avec le reste du corps.


Références bibliographiques 

usaHelene M Langevin. Reconnecting the Brain With the Rest of the Body in Musculoskeletal Pain Research. J Pain. 2020 Jun 14;S1526-5900(20)30021-3. doi: 10.1016/j.jpain.2020.02.006. 

(article en accès libre) 

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