Une bonne synthèse des travaux d’Annina Schmid. Partie 3 : Histoire naturelle, pronostic et traitement des syndromes canalaires


Faute de preuves concernant les autres syndromes, les auteurs se focalisent sur le SCC et la « sciatique ». Etudier l’histoire naturelle des syndromes canalaires (càd sans intervention thérapeutique) est discutable sur le plan éthique.

Parmi des patients présentant un SCC et qui n’ont pas reçu de soins dans les 2 ans : 23% se sont aggravés, 29% sont restés stables et 48% ont vu leurs symptômes disparaître.

L’évolution de la « sciatique » est considérée comme favorable, bien que 1/3 des patients développent une douleur persistant au moins un an.

Les données sur le pronostic de la sciatique sont rares et peu concluantes.

Traitement

Physiothérapie pour le syndrome du canal carpien

Pour les SCC modérés, le traitement inclut des conseils, le port d’une orthèse, de l’électrothérapie, de la thérapie manuelle, et/ou des exercices.

Les preuves de son efficacité étant pour l’instant limitées, le recours à la physiothérapie devrait reposer sur l’expérience du praticien et les préférences du patient.

Physiothérapie pour la « sciatique »

Vu l’hétérogénéité des patients présentant une « sciatique » et la variété des traitements proposés, il est difficile de formuler des recommandations. Certains sous-groupes de patients semblent mieux répondre à la physiothérapie que d’autres. Par exemple, les patients présentant une augmentation de la mécanosensibilité neurale répondent mieux aux mobilisations neurales que les patients avec une radiculopathie ou une douleur radiculaire.

Interventions pharmacologiques

Pour les patients SCC, les AINS, les diurétiques ou la vitamine B6 par voie orale ne sont pas supérieurs à un placebo. Les injections locales de corticoïdes montrent un bénéfice uniquement à court terme, supérieur aux corticoïdes par voie orale.

Pour les patients souffrant de « sciatique », les AINS, les corticoïdes oraux, les « Tumour Necrosis Factor blockers », les opioïdes, les médicaments spécifiques pour la douleur neuropathique (anticonvulsifs ou antidépresseurs) n’ont pas plus d’effet sur les symptômes qu’un placebo. Les injections de corticoïdes ont un faible bénéfice, uniquement à court terme.

Ces mauvais résultats pourraient s’expliquer par notre connaissance incomplète des mécanismes physiopathologiques à l’oeuvre dans les syndromes canalaires. Par ailleurs, l’hétérogénéité des patients chez qui un syndrome canalaire est diagnostiqué masque peut-être l’efficacité de certains traitements pharmacologiques. Il est possible que certains sous-groupes de patients bénéficient de tels traitements.

Chirurgie du syndrome du canal carpien

La chirurgie du SCC est la chirurgie la plus fréquente du membre supérieur, et le taux d’opération est appelé à doubler dans les 10 ans à venir. Deux techniques sont possibles, l’endoscopie ou la chirurgie ouverte de libération, sans qu’il y ait de preuves qu’une est supérieure à l’autre.

La chirurgie du SCC échoue dans 25% des cas. Les complications potentielles sont la persistance des symptômes, une diminution de la force de serrage, une mauvaise cicatrisation, une hypersensibilité de la cicatrice, ou une lésion neurovasculaire.

Les indications de la chirurgie sont une impotence fonctionnelle modérée à sévère, le fait de ne pas répondre au traitement conservateur, et les préférences du patient.

Chirurgie de la « sciatique »

La microdiscectomie est la chirurgie la plus fréquente quand une hernie discale entraîne l’irritation ou la compression d’une racine nerveuse. La synthèse de données de plus de 13000 patients opérés pour « sciatique » met en évidence que l’opération est suivie d’une diminution rapide de la douleur et du handicap à 3 mois. Cependant, certains patients ressentent encore une douleur faible à modérée 5 ans après la chirurgie. 4% des patients sont aggravés suite à l’opération et le taux de seconde intervention est de 12% dans les 4 ans. Les facteurs associés à un mauvais résultat post-opératoire sont un annulus fibrosus intact (?), un arrêt-maladie plus long, le fait de toucher des indemnités, des symptômes de départ plus sévères.

Deux revues systématiques suggèrent que la chirurgie pourrait amener un soulagement de la douleur et une impression de récupération plus rapides que la physiothérapie ou l’activité physique, mais les résultats à long terme sont comparables.

Etant donnée l’absence de supériorité de la chirurgie et ses risques, le traitement conservateur devrait rester le traitement de 1ère intention. La chirurgie est indiquée en présence de déficits neurologiques sévères ou persistant malgré un traitement conservateur.

Références bibliographiques

Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep. 2020 Jul 22;5(4):e829.

Article en accès libre

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