La dégénérescence discale : ne pas manipuler mais bercer


Un récent document de l’AAOMPT (Academy of Orthopedic Manual Physical Therapist) recommande vivement aux kinésithérapeutes de ne plus utiliser le terme de « discopathie dégénérative », en grande partie parce qu’il semble être une constatation courante liée à l’âge. Pour les deux auteurs de cette mise au point, c’est un peu trop simpliste comme raisonnement.

Ils évoquent :

  • L’historique de l’instabilité discogène,
  • Le rôle du disque comme générateur de douleur,
  • Les données des sciences fondamentales portant sur une évolution combinant biomécanique et physiologie de la dégénérescence et de l’instabilité discogène qui en résulte,
  • L’influence de la rotation sur le segment dégénératif,
  • Les implications de ces facteurs en thérapie manuelle.

Ils proposent une approche de traitement basée sur des preuves pour les patients souffrant simultanément de lombalgie et de dégénérescence discale.

Vous pourrez lire en infra ce que j’en ai retenu. Je trouve que cela va bien avec les dernières notes qui m’ont valu des volées de bois vert de la part de praticiens mécontents de ce qui paraît aujourd’hui sur leur coeur de métier, parce que cela ne correspond pas avec ce qu’ils imaginaient. Je pense cependant que nous pourrons tous y trouver notre compte.

La rotation comme source de stress

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Photo de Elly Fairytale sur Pexels.com

Des travaux antérieurs ont démontré qu’une rotation forcée au-delà de 3° peut produire des dommages structurels, c’est-à-dire des déchirures annulaires circonférentielles-entières. Alors qu’une tolérance absolue de 12° de contrainte de torsion a été démontrée avant que la rupture annulaire ne se produise, on observe que des dommages se produisent à 3°.

Dans les segments de mouvement présentant une dégénérescence discale, Mimura et al. ont observé une rotation axiale par segment allant jusqu’à 4.0°, et Rohlmann et al. ont pcalculé qu’elle pouvait aller jusqu’à 6.1°.

Acaroglu et al. ont démontré que, pendant la rotation axiale, la plus grande contrainte se produit dans la partie postéro-latérale du disque, dans le sens de la rotation, tandis que la flexion et la flexion latérale controlatérale augmentent également la contrainte et peuvent exposer le disque à un risque de blessure.

La contrainte annulaire est une considération importante, car Gordon et al. ont démontré que la fibrose de l’anneau est le principal lieu de changement pathologique dans un modèle fiable de rupture discale utilisant une contrainte physiologiquement raisonnable, et incorporant une légère flexion (7°) et une rotation inférieure à 3°.

Les articulations zygapophysaires ont un effet protecteur sur le disque, orientées de manière à limiter la rotation axiale totale à moins de 3° dans des conditions normales. La contrainte sur l’anneau fibreux est augmentée si la rotation axiale se produit en combinaison avec la flexion, mouvements combinés dans la manipulation vertébrale.

La flexion entraîne une augmentation de la contrainte annulaire par une précharge de l’anneau fibreux postérieur ; en conséquence, une rotation axiale moindre est nécessaire pour solliciter au maximum les fibres de collagène.

En flexion, les facettes articulaires offrent moins de résistance à la rotation axiale, ce qui entraîne une contrainte annulaire maximale, tandis que les éléments postérieurs offrent moins de résistance protectrice.

Jelec et al. ont avancé que « la rotation axiale de la partie inférieure de la colonne lombaire est sans aucun doute associée à une contrainte plus élevée dans l’anneau discal, et l’augmentation de l’amplitude des mouvements de rotation secondaires peut être encore plus significative pour la progression de la dégénérescence annulaire ».

Dans une manipulation vertébrale lombaire, les forces habituellement exercées varient entre 400 & 1400 N

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Photo de Ketut Subiyanto sur Pexels.com

Dans un modèle porcin avec un segment de mouvement sain, une force de 500 N appliquée au processus transverse de  L4 a entraîné une rotation de 3,2 ± 1,7°, alors qu’une force identique appliquée à l’articulation inter-apophysaire n’a entraîné qu’une rotation de 1,9°.

Il a été noté que des charges significativement plus importantes étaient subies par les spécimens intacts en réponse à des forces plus importantes lors de la manipulation, et il est également évident que des leviers plus longs entraînent une augmentation significative de la rotation au niveau du segment de mouvement.

Wang et al (2008) ont démontré des charges postéro-latérales progressives avec des degrés de flexion plus importants lors des manipulations de la colonne lombaire en rotation.

Wang et ses collègues (2018) ont étudié les pressions intradiscales (PID) en comparant les manipulations aux mobilisations. Ils ont démontré que « la pression intra-discale maximale du côté de la rotation était plus importante que du côté controlatéral lors de la mobilisation et de la manipulation de la colonne vertébrale simulées », tandis que le taux de développement de la pression intradiscale, avec une augmentation de 33 à 58%, était significativement plus rapide lors de la manipulation.

Ils estiment que « la manipulation par poussée peut avoir un impact plus immédiat sur les disques que la mobilisation ».

C’est pas mieux sur des disques dégénérés

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Photo de Magda Ehlers sur Pexels.com

Il a été démontré que la dégénérescence discogène augmente de manière significative la rigidité du noyau pulpeux, ce qui entraîne une distribution inégale des contraintes dans le disque et une plus grande concentration des forces dans l’anneau.

Li et al. ont démontré que les forces annulaires, la contrainte annulaire et la PID sont tous plus élevés dans les disques légèrement ou modérément dégénérés que dans les segments sains lors de la manipulation rotationnelle.

Fujita et al. ont rapporté que les disques dégénérés présentaient une résistance aux contraintes jusqu’à 30% inférieure à celle des disques normaux, les altérations mécaniques observées commençant aux premiers stades de la dégénérescence discale.

La dégénérescence du disque entraîne également une altération de l’axe de rotation

Avec des changements de dégénérescence légers à modérés, l’axe de rotation migre vers l’arrière, plus près des articulations apophysaires.

Zhou et al. ont démontré qu’en présence d’une dégénérescence sévère, les vertèbres supérieures peuvent pivoter par appui sur les articulations apophysaires infra-latérales.

Lors de manipulation appliquée en rotation axiale, cela se manifeste par des forces accrues dans les articulations à facettes contralatérales, d’autant plus majorées par des degrés plus élevés de dégénérescence discale.

Mécaniquement, ce déplacement de l’axe de rotation vers la facette contralatérale entraîne une contrainte accrue sur l’anneau postéro-latéral dans le sens de rotation de la manipulation.

Ne pas faire craquer les vertèbres, mais bercer les articulations

Si la rotation forcée sollicite l’anneau fibreux, si la flexion minimise la capacité de la facette à limiter la rotation, si la dégénérescence discogène permet une rotation globale plus importante et si l’anneau a une capacité moindre à tolérer les contraintes de rotation lors d’une DD, pourquoi appliquer des manipulations en rotation dans cette population ?

Dans l’ensemble, la littérature suggère la prudence dans l’application des manipulations lombaires en rotation en présence d’une dégénérescence discale précoce.

De nombreuses alternatives existent.

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Photo de freestocks.org sur Pexels.com

Les interventions de thérapie manuelle oscillatoire de la colonne vertébrale, appliquées avant la résistance des tissus, seront probablement bénéfiques pour les segments de mouvement douloureux en cas de dégénérescence discale précoce.

Ces interventions manuelles sont souvent appliquées à des fins de modulation sensorielle et ne compromettraient probablement pas davantage l’intégrité structurelle d’un segment de mouvement en cas de dégénérescence discale.

La distraction et la stabilisation ont été suggérées comme créant des conditions appropriées pour la réhydratation du disque et, par conséquent, une régénération potentielle.

En conséquence, les interventions manuelles basées sur la traction, appliquées aux segments dégénérés hyper-mobiles instables, et réalisées dans l’intention de décomprimer les segments douloureux chez les patients qui présentent une hypermobilité discogène instable avec ou sans radiculite est un autre exemple d’intervention rachidienne qui respecte les travaux scientifiques existants sur la dégénérescence discale.

Des études ont démontré que les manipulations utilisant une force de distraction peuvent être efficaces chez les personnes souffrant de dégénérescence de la colonne vertébrale, générer des forces plus faibles dans le disque, y compris en flexion et en extension, et peuvent être des alternatives plus sûres à la manipulation en rotation.

Dans les cas d’hypermobilité discogène symptomatique, nous devrions peut-être mobiliser les segments lombaires en position intermédiaire avec une charge de traction décompressive.

Bien que la diminution de la diffusion de l’eau et la perte de la teneur en protéoglycanes soient des caractéristiques de la DDD, il a été suggéré que l’échange de fluides fait partie intégrante du maintien de la nutrition discale, et que le gonflement des tissus est une considération importante pour les stratégies visant à restaurer le comportement mécanique normal du disque.

Des mobilisations telles que la mobilisation passive postéro-antérieure ont été signalées comme ayant pour effet de soulager la douleur et d’améliorer le mouvement chez les personnes souffrant de lombalgies tout en améliorant l’hydratation des disques. Cependant, en cas de dégénérescence discogénique, ce type de mobilisation passive de grade III/IV peuvent générer un cisaillement accru de la zone neutre. Des tests et un raisonnement clinique minutieux sont nécessaires à l’application de ce traitement.

Les exercices d’extension en position couchée améliorent également l’hydratation ; cependant, les mouvements nucléaires attendus sont basés sur un modèle de disque lombaire sain, où le noyau est déplacé antérieurement en extension et postérieurement en flexion. Ainsi, alors que les disques présentant une dégénérescence de grade I semblent se comporter comme prévu, les changements de pression et de position intra-discales ne sont pas prévisibles pour les disques présentant une dégénérescence significative et il a été rapporté que les disques dégénérés présentent un renflement postérieur lors des mouvements d’extension.

À mesure que la dégénérescence discale progresse, les zones focales de contrainte de compression et de cisaillement à l’intérieur de l’anneau augmentent jusqu’à 75 % en flexion et 108 % en extension.

Il a été démontré que l’application de forces de tension douces sur l’anneau, telles que celles générées lors d’une traction de moyenne intensité améliore l’hydratation du disque et sa nutrition du disque par le mouvement des fluides, ce qui peut inhiber d’autres changements dégénératifs dans l’anneau.

Comme il a été démontré que la déshydratation discale augmente l’instabilité et qu’une meilleure hydratation maintient une rigidité mécanique normale, les interventions de mobilisation et de traction à moyen terme semblent être bénéfiques dans la population souffrant d’instabilité discogène sans stress mécanique indésirable.

Enfin ! le multifide…

L’expansion de la zone neutre qui en résulte dans les individus présentant une dégénérescence discogène nécessite une plus grande contribution de la musculature locale. Il a été démontré que le muscle multifide crée jusqu’à deux tiers de la stabilité du segment dans la zone neutre, et qu’il est peut-être le muscle le plus adapté pour la stabilisation directe du segment dans la zone moyenne. Nous savons depuis les années 1990 que les premières lombalgies entraînent des modifications immédiates du multifide, et que sa récupération spontanée ne se produit pas si nous ne le renforçons pas.

Les changements dégénératifs du multifide semblent être une augmentation du tissu adipeux/connectif ; Hodges et al. ont démontré une association significative de l’adiposité du multifide à la suite d’une lésion discale dans un modèle cas-témoin.

Malgré les études selon lesquels le vieillissement pourrait expliquer une partie de la variance observée dans l’infiltration graisseuse du multifide, des niveaux plus élevés d’infiltration graisseuse sont observés chez les individus souffrant de maladie dégénérative lombaire par rapport aux individus sains, quel que soit leur âge.

Un début rapide d’atrophie et d’infiltration graisseuse a été observé dans la dégénérescence discogène induite par l’expérience, et une relation entre la dégénérescence discale et l’infiltration graisseuse du multifidus a été observée en présence d’une réduction de la hauteur des DIV à la fois dans un modèle animal et in vivo.

Cette perte de fonction est d’une importance clinique évidente ; au cours de l’IRM dynamique, un mouvement angulaire excessif a été associé de manière significative à l’infiltration graisseuse de la musculature paraspinale.

Dans les segments de mouvement présentant une dégénérescence discogène, les forces de traction et de charge des multifides peuvent ne pas se produire en raison de la réduction de l’activité musculaire et/ou de la modification des schémas de mouvement.

Les altérations de l’apport mécanique au muscle qui en résultent (mécanotransduction) et les modifications ultérieures sont au moins en partie responsables des changements fonctionnels et structurels observés dans les multifides (il a été démontré que les altérations de la mécanotransduction sont à l’origine des modifications de la composition des fibres musculaires).

Un exercice spécifique peut entraîner une mécanotransduction plus normale du multifide, déclenchant des mécanismes moléculaires et des améliorations structurelles ultérieures.

Des preuves confirment que l’exercice est un moyen d’induire un changement dans la fonction du multifide ; les exercices de stabilisation spécifiques aux multifides montrent un résultat plus favorable lorsqu’ils sont combinés à des exercices de mobilisation lombaire généralisés et aux conseils des praticiens. Les exercices portant sur les stabilisateurs locaux semblent être un traitement logique dans le traitement de l’instabilité dégénérative.


Référence bibliographique

usaBrian T Swanson, Douglas Creighton. The degenerative lumbar disc: not a disease, but still an important consideration for OMPT practice: a review of the history and science of discogenic instability. J Man Manip Ther. 2020 Sep;28(4):191-200. doi: 10.1080/10669817.2020.1758520.

Article en accès libre en cliquant sur le lien du titre.

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