Fracture du plateau tibial : c’est quand l’appui ?


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Autrefois, il y avait des «cours de traumato», qui n’étaient pas encore dédiés à cumuler des ECTS liées aux «interventions du masso-kinésithérapeute dans le champ musculo-squelettique», mais à retenir si l’appui se faisait à 2 ou 3 mois, pour toutes les fractures du membre inférieur. La crainte de débricoler la fracture du patient qui nous était confié en stage était peut être infondée; celle de se faire bananer à l’examen en donnant le mauvais chiffre était réelle.

Objectif de l’étude : 

A partir de la littérature sur le sujet, essayer de répondre à quatre questions principales : 

  1. Quels types d’exercices après chirurgie ?
  2. Quelle immobilisation ?
  3. A quel moment faire appuyer le patient ?
  4. Quelle kinésithérapie lui proposer sur des bases factuelles ?

39 articles ont rempli les critères pour être inclus dans l’étude.

Résultats : 

La littérature sur ce sujet est rare et controversée. 

Les réponses sont, dans l’ordre :

  1. Récuper les amplitudes le plus tôt possible
  2. Ne pas immobiliser
  3. On ne sait pas, mais on pense que plus il appuie tôt, mieux c’est
  4. Quadriceps et proprioception.

Conclusion des auteurs : 

La présente revue de la littérature éclaire la controverse qui existe dans la littérature sur la physiothérapie suite à la fixation d’une fracture du plateau tibial. Il convient d’encourager les exercices d’amplitude de mouvement et de mise en charge précoce. L’immobilisation ne semble apporter aucun bénéfice. La rééducation continue devrait être envisagée dans l’optique de meilleurs résultats cliniques.

Et ils ne parlent même pas de la date de l’appui total. Comment je fais moi avec cette ordonnance indiquant une «reprise progressive de l’appui total soulagé, selon les indications du kinésithérapeute» ? Quand le chirurgien va chercher son SUV au garage, le mécano lui dit «je suis très content de moi, la réparation s’est très bien passée, mais allez y mollo dans les virages et vous ne sortirez peut être pas de la route» ?

Nan, mais sérieux ? 

En fait, cela peut aller d’une mise en charge immédiate, si la douleur le permet après une fixation interne, à une mise en charge partielle pendant 6 à 12 semaines et à une mise en décharge de 4 à 12 semaines. Ensuite, reprise progressive de l’appui…

Certains utilisent la consolidation radiographique comme marqueur de la progression vers la mise en charge complète.

Le plus souvent, les chirurgiens proposent une variété de protocoles de mise en charge partielles pendant 4 à 6 semaines.

Certains ont remarqué, dans leur étude sur l’analyse de la marche, que les patients à qui l’on demande de porter un poids partiel s’autorégulent, mais que ce fait n’affecte pas les résultats. 

Une étude rétrospective comparant la mise en charge partielle et la mise en charge restrictive après fixation d’une plaque pour les fractures du plateau tibial ne signalent aucune différence en termes de complications et de résultats (mesure des résultats rapportés par les patients). Ils ont constaté que les patients du groupe en charge partielle étaient capables d’atteindre la pleine charge beaucoup plus tôt. 

Certains ont constaté que si la mise en charge complète était retardée de plus de 12 semaines, les résultats fonctionnels étaient moins bons. Ils recommandent donc une mise en charge partielle pendant 6 semaines, suivie d’une mise en charge complète entre 6 et 12 semaines après l’opération.

Allez, on va garder çà, ….

Traditionnellement, la mise en charge précoce des patients après une fixation interne pour les fractures du plateau tibial était liée à la crainte d’une perte de réduction, d’une défaillance de la pièce ou d’un mauvais assemblage. 

Néanmoins, des études ont montré que la mise en charge immédiate après la fixation du plateau n’augmentait pas l’incidence de la perte de réduction ou de l’échec de l’ostéosynthèse et n’affectait pas les résultats cliniques un an après l’opération. 

Il a été montré qu’il n’y a pas de corrélation entre la contrainte maximale pendant la marche à des vitesses choisies par le patient et le déplacement post-fracturaire, ce qui explique que les contraintes lors de la marche ne sont pas suffisantes pour dépasser la limite de déformation élastique de la construction os/fixation. 

Il est rapporté que la dépense énergétique du sans appui total ou partiel est substantielle.

Pour certains auteurs, une ostéosynthèse par plaque peut être plus stable qu’une ostéosynthèse par vis et pourrait autoriser l’appui immédiat. Pour d’autres auteurs, les différences de résultats entre la fixation par plaque et la fixation par vis ne sont pas significatives.

Tous ces écrits sont référencés dans l’article, je ne les sors pas de mon chapeau. Par contre, pour faire un QCM sérieux avec ça, bonjour…


Références bibliographiques 

grandebretagnegreceEfthymios Iliopoulos, Nikiforos Galanis. Physiotherapy after tibial plateau fracture fixation: A systematic review of the literature. SAGE Open Med. 2020 Oct 14;8:2050312120965316. doi: 10.1177/2050312120965316.

Article en accès libre en cliquant sur le lien du titre. 

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