Capsulite rétractile : chirurgie ou arthroscopie, des adjuvants non nécessaires à la kinésithérapie


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Dans la lignée de l’article du Lancet [Beard 2017] comparant une arthroscopie factice à une arthroscopie effective et une absence de traitement, celui-ci, à propos de l’intérêt d’intervenir sur une épaule gelée… Bon, le titre est un peu tendancieux et corporatiste, j’avoue, mais est-il fondamentalement faux ?

Contexte : 

La manipulation sous anesthésie et la libération capsulaire arthroscopique sont des traitements coûteux et invasifs pour l’épaule gelée. Leur efficacité reste incertaine. 

Ces deux interventions chirurgicales ont été comparées à une physiothérapie structurée précoce couplée à une injection de stéroïdes.

Les méthodes : 

Dans cet essai partiellement randomisé, multicentrique, pragmatique, à trois bras, des patients orientés vers des soins secondaires pour le traitement de «l’épaule gelée» idiopathique ont été recrutés dans 35 sites hospitaliers du Royaume-Uni. 

Les participants étaient des adultes (de 18 ans et plus) avec une épaule gelée unilatéralement, caractérisée par une restriction de la rotation latérale passive (au moins de 50%) dans l’épaule affectée. Les participants ont été assignés au hasard ( selon un rapport de 2:2:1) pour recevoir :

  • Une manipulation sous anesthésie, 
  • Une libération capsulaire arthroscopique ou 
  • Une physiothérapie structurée précoce. 

Lors de la manipulation sous anesthésie, le chirurgien a manipulé l’épaule affectée pour étirer et déchirer la capsule «rétractée» pendant que le participant était sous anesthésie générale, complétée par une injection de stéroïdes. 

Si c’est comme dans l’étude de cas de Hollmann (voir citation en photo ci-contre provenant de l’article), ça apparait pourtant comme d’une efficacité redoutable…et laisse penser que la sensation de raideur anatomique pourrait n’être qu’un verrouillage absolu des centres supérieurs… Avec une kinésithérapie un peu persuasive ?

Sans titre

La libération capsulaire arthroscopique, également effectuée sous anesthésie générale, a consisté à diviser chirurgicalement la capsule antérieure «rétractée» dans l’intervalle des rotateurs, puis à la manipuler, avec une injection de stéroïdes facultative. 

Les deux formes de chirurgie ont été suivies d’une physiothérapie post-opératoire. 

Both manipulation and capsular release were followed by postprocedural physiotherapy, normally beginning within 24 h, in which all participants were provided with information on pain management and instructions on a graduated home exercise programme, (…), with the optional addition of mobilisation techniques. 

La physiothérapie structurée précoce impliquait des techniques de mobilisation et un programme d’exercices à domicile gradué, complété par une injection de stéroïdes. 

Information on pain management, mobilisation techniques (increasingly stretching into the stiff part of the range of movement), and a graduated home exercise programme that progressed from gentle pendular exercises to firm stretching exercises according to the stage of frozen shoulder, as is accepted good practice. 

Posologie 

La physiothérapie structurée précoce et la physiothérapie post-opératoire ont toutes deux nécessité 12 séances pendant une période pouvant aller jusqu’à 12 semaines. 

Indicateurs 

Le score Oxford Shoulder (OSS) à 12 mois après la randomisation, analysé par le groupe de randomisation initial. 

Un seuil de 5 points à l’OSS entre la physiothérapie et l’une ou l’autre forme de chirurgie, ou 4 points entre la manipulation et la libération capsulaire ont été considérés comme cliniquement significatifs.

Résultats : 

Entre le 1er avril 2015 et le 31 décembre 2017, 914 patients, dont 503 (55%) ont été répartis au hasard dans les trois groupes.

A 12 mois, les données du score OSS étaient disponibles pour la quasi-totalité des participants assignés aux trois groupes. 

Les différences moyennes entre les groupes étaient de 2.01 points (0.10 à 3.91) entre les groupes de libération capsulaire et de manipulation, de 3.06 points (0.71 à 5.41) entre la libération capsulaire et la physiothérapie, et de 1.05 points (-1.28 à 3.39) entre la manipulation et la physiothérapie. 

Huit événements indésirables graves ont été signalés avec la libération capsulaire et deux avec la manipulation (dont un sepsis).

À un « seuil de consentement à payer de 20 000 £ par année de vie «pondérée» par la qualité » (QALY pour quality-adjusted life-years), la manipulation sous anesthésie avait la plus forte probabilité d’être rentable (0.8632, contre 0.1366 pour la physiothérapie et 0.0002 pour la libération capsulaire).

Le seuil représente le coût d’une intervention opportune. Actuellement, le seuil proposé par le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) anglais se situe entre 20 000 et 30 000 £ par QALY. Selon les règles de décision actuellement en vigueur, si le coût estimé par QALY est inférieur au seuil de 20 000 £, l’intervention est considérée comme rentable en termes de QALY gagnés. On est donc limite, limite…?

Interprétation : 

Toutes les différences moyennes sur l’évaluation de la douleur et de la fonction de l’épaule (OSS) au critère d’évaluation principal de 12 mois étaient inférieures aux différences cibles. 

Par conséquent, aucune des trois interventions ne doit être considérée comme cliniquement supérieure à une autre à un an. La libération capsulaire arthoscopique comportait des risques plus élevés, et la manipulation sous anesthésie était la plus rentable.

Il existe une différence cliniquement significative à 3 mois en faveur de la physio comparativement à l’arthroscopie.


Références bibliographiques 

David J Beard et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet Published online November 20, 2017

Accès à l’article

grandebretagneAmar Rangan, Stephen D Brealey, Ada Keding, UK FROST Study Group et al. Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST): a multicentre, pragmatic, three-arm, superiority randomised clinical trial. Lancet. 2020 Oct 3;396(10256):977-989. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31965-6.

L. Hollmann, M. Halaki, S.J. Kamper, M. Haber, K.A. Ginn. Does muscle guarding play a role in range of motion loss in patients with frozen shoulder?. Musculoskeletal Science and Practice 37 (2018) 64–68

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