Lymphoedème après cancer du sein exercice ou DLM ?


Généralités

Un an après l’opération pour cancer du sein, environ 85% [1] des femmes signalent au moins une atteinte physique, telle que des douleurs, une amplitude de mouvement limitée et un lymphoedème [2].

Le lymphoedème lié au cancer du sein est l’une des complications physiques les plus courantes qui provoquent des troubles fonctionnels et psychologiques importants [3,4,5]. C’est une maladie chronique qui peut se développer à tout moment après l’intervention chirurgicale [6].

Dans la recherche clinique, la lymphoscintigraphie des membres supérieurs a été utilisée pour étudier l’association entre l’anatomie et la fonction du système lymphatique et le risque de développer un lymphoedème.

Le but de cette étude était de comparer les effets à long terme (jusqu’à 30 mois après l’opération) du DLM et de l’exercice concernant

1) les complications des plaies

2) la récupération du mouvement

3) les paramètres lymphatiques par la lymphoscintigraphie

4) la formation du lymphoedème.

Méthodes

Femmes subissant une mastectomie unilatérale avec dissection des ganglions lymphatiques

Recrutées entre novembre 2009 et août 2013, et suivies jusqu’en 2016. Les patientes ont été traitées et suivies à l’hôpital pour femmes Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti – Centre de soins de santé intégrés pour femmes (CAISM/Unicamp), au Brésil.

Critères d’exclusion

Les femmes subissant

  • une reconstruction mammaire immédiate
  • présentant avant l’opération une différence de circonférence entre les deux membres supérieurs de deux centimètres
  • ayant un déficit moteur ou une infection du membre supérieur homolatéral à l’opération
  • ayant subi une radiothérapie
  • étant incapables de comprendre les exercices proposés

Une semaine avant l’opération, des données personnelles et cliniques ont été recueillies

  • la circonférence des membres supérieurs
  • l’amplitude de l’épaule
  • une lymphoscintigraphie a été programmée

Les femmes ont été appariées en fonction de leur stade clinique, de leur âge (±10 ans) et de leur IMC, selon les catégories suivantes : poids faible (<18,5 kg/m2) ; poids normal (≥18,5 et ≤24,9 kg/m2) ; surpoids (≥25 et ≤29,9 kg/m2) ; et obésité (≥30 kg/m2) et divisées en deux groupes : 52 ont reçu une DLM et 53 ont fait des exercices actifs (EA).

Trois femmes du groupe EA et une du groupe MLD ont été retirées de l’étude parce qu’elles avaient manqué deux séances de traitement consécutives

La taille de l’échantillon a été estimée pour un essai clinique contrôlé non randomisé, avec un rapport de cas de 1:1. La prévalence supposée pour une fonction lymphatique adéquate pour le groupe de comparaison (exercice) était de 52 %. En supposant une puissance de 80 % et des intervalles de confiance de 95 % (p = 0,05, bilatéral), 48 patients ont été nécessaires dans chaque groupe.

Évaluation physique

Une évaluation par un physiothérapeute a été réalisée une semaine avant l’opération et des données personnelles et cliniques ont été recueillies. La plaie a été évaluée 2 mois après l’opération. Une mesure des amplitudes, une mesure de la circonférence du membre supérieur et une lymphoscintigraphie du membre supérieur ont été réalisées avant l’opération, et 2 et 30 mois après l’opération.

Drainage lymphatique manuel (DLM) ou exercice actif (EA)

Quarante-huit heures après l’opération, les femmes ont commencé l’intervention (DLM ou EA). Les femmes affectées au groupe DLM ont commencé des séances individuelles de 40 minutes, deux fois par semaine, pendant 30 jours, et celles affectées au groupe d’exercice ont commencé des séances de groupe de 40 minutes (comprenant 5 à 20 femmes), deux fois par semaine, pendant 30 jours.

Résultats

Seule l’exposition à la chimiothérapie néoadjuvante était déséquilibrée entre les groupes : dans le groupe EA 45,3 % des femmes ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante, contre 67,9 % des femmes dans le groupe DLM (p = 0,018).

L’incidence des complications liées aux plaies n’a pas varié d’un groupe à l’autre.

La flexion et l’abduction moyenne dans l’évaluation préopératoire, 2 et 30 mois après l’opération étaient similaires dans les groupes DLM et EA.

Pour les deux groupes, le déficit de flexion et de l’abduction du membre supérieur ont été réduites 2 mois après l’opération par rapport à la ligne de base, et une récupération partielle est survenue 30 mois après l’opération. Cependant, il y a eu un effet temporel significatif pour la flexion de l’épaule (<0,0001) et l’abduction (<0,0001)

L’incidence cumulée des lymphoedèmes observés était de 23,8% et ne différait pas entre les groupes (p = 0,29)

Rôle de la lymphoscintigraphie

Une absorption réduite des marqueurs (DUALN absent ou léger) avant ou après l’opération a permis de prédire la formation d’un lymphoedème à long terme (>2 ans). Les paramètres DBFL, CC et RAL n’ont pas été associés à la formation de lymphœdème. Au niveau des deux groupes, il n’y a pas eu de différence au niveau de lymphoscintigraphie.

L’âge ≤39 ans était le facteur le plus associé avec le lymphoedème (p = 0,009). Chez les femmes de l’âge ≤39 ans, un IMC >24Kg/m2 était significativement associé au lymphoedème (p = 0,017).

Chez les femmes de plus de 39 ans, celles qui ont été attribuées au groupe DLM avaient un risque significativement plus élevé de développer un lymphoedème que leurs homologues attribuées au groupe EA (p = 0,011).

Conclusion

Le DLM et l’EA montrent des résultats identiques sur les complications des plaies, le ROM et les paramètres de la lymphoscintigraphie à court et à long terme.

L’EA pourrait être plus efficace que la DLM pour la prévention du lymphoedème chez les femmes de plus de 39 ans sans doute due à l’amélioration de la force musculaire de ces patientes.

La lymphoscintigraphie grâce aux paramètres DUALN et VVALN, lorsqu’ils sont mesurés avant l’opération, peuvent aider à distinguer les femmes présentant un risque plus élevé de développer un lymphoedème après l’opération.

Chez les jeunes femmes, l’obésité semble être le principal facteur de développement du lymphoedème, et les actions visant à réduire le poids corporel peuvent être très bénéfiques

L’étude présente plusieurs biais les femmes qui ont subi une biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles ont été exclus alors que cette pratique est très souvent utilisée. D’autres critères d’exclusion, tels que la radiothérapie antérieure et la reconstruction mammaire éliminaient un nombre importante de candidates. L’étude n’était pas un essai contrôlé randomisé.

Donc l’étude est intéressante mais assez limité, elle a l’avantage de donner des pistes pour cette pathologie et une approche différente entre les âges dans l’abord de la rééducation.

Le côté pratique : protocole

L’exercice actif se décomposait en :

30 % du temps – étirement des muscles scalènes, des muscles trapèzes, des muscles releveurs de l’omoplate, des muscles pectoraux majeurs et mineurs, des muscles de la coiffe des rotateurs de l’épaule

60 % du temps – exercice actif assisté et exercice actif libre pour la flexion de l’épaule, l’abduction, l’adduction, la rotation interne et externe du membre supérieur seul ou combiné, suivi de l’étirement des muscles deltoïdes, grand dorsal, rhomboïdes et pectoraux

10 % du temps – relaxation

Technique de DLM réalisé :

(a) évacuation des ganglions lymphatiques dans la région axillaire et la région inguinale ipsilatérale

(b) résorption effectuée par des mouvements de massage doux, d’abord vers les anastomoses axillo-axillaires et axillo-inguinales et, ensuite, sur le membre supérieur du côté opéré à l’opération

Les manœuvres ont commencé dans les régions proximales du membre supérieur et ont progressé vers les régions plus distales, avec une direction distale à proximale.

Je n’avais pas cette notion de drainage dans la région inguinale je sais pas si certains d’entre vous avait cette connaissance et si cela était décrit dans d’autres articles.

Références bibliographiques

bresil

Oliveira MMF, Gurgel MSC, Amorim BJ, Ramos CD, Derchain S, Furlan-Santos N, Dos Santos CC, Sarian LO. Long term effects of manual lymphatic drainage and active exercises on physical morbidities, lymphoscintigraphy parameters and lymphedema formation in patients operated due to breast cancer: A clinical trial. PLoS One. 2018 Jan 5;13(1):e0189176. doi: 10.1371/journal.pone.0189176. PMID: 29304140; PMCID: PMC5755747.

1.Sato F, Kuroda Y. Subjective perception of post-operative functional impairment of the arm and its association with quality of life in breast cancer survivors within the first postoperative year. J. Jpn. Acad. Nurs. Sci. 2008; 28, 28–36.

2.De Groef A, Kampen MV, Dieltjens E, Christiaens MR, Neven P, Geraerts I, Devoogdt N. Effectiveness of postoperative physical therapy for upper-limb impairments after breast cancer treatment: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(6):1140–53.

3.Fu MR. Breast cancer-related lymphedema: Symptoms, diagnosis, risk reduction, and management. World J Clin Oncol. 2014; 5(3): 241–247

4.Testa A, Iannace C, Di Libero L. Strengths of early physical rehabilitation programs in surgical BC patients: results PF a randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2014; 50: 275–84

5.Nielsen I, Gordon S, Selby A. Breast cancer-related lymphoedema risk reduction advice: reduction advice: a challenge for health professionals. Cancer Treat Rev. 2008;34(7):621–8.

6.Celebioglu F, Perbeck L, Frisell J, Grondal E, Svensson L, Danielsson R. Lymph Drainage Studied by Lymphoscintigraphy in the Arms after Sentinel Node Biopsy Compared with Axillary Lymph Node Dissection Following Conservative BC Surgery. Acta Radiologica. 2007; 48(5):488–95. 

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